第一章危重病医学概论第二章院内感染1.docVIP

第一章 危重病医学概论 第一节 ICU基本概念、发展简史及重症监护最新进展 = 1 \* CHINESENUM3 一、基本概念 重症加强治疗病房（intensive care unit，ICU）是危重病医学学科的临床实践基地，它对各种原因导致的一个或多个器官与系统功能障碍危及生命，或具有潜在高危因素的病人，及时提供系统的、高质量的脏器功能支持、应用先进的诊断、治疗、监护设备与监测技术，对病人病情进行连续、动态的定性和定量观察，并通过有效的干预措施，为重症病人提供规范的治疗，以改善病人的生存质量，提高病人的生命质量。也是医院集中监护和救治重症患者的专业科室。 = 2 \* CHINESENUM3 二、发展简史及重症监护最新进展 将危重病人集中管理是ICU的基本概念之一，早期可以追溯到南丁格尔时代，在第一次世界大战期间，为降低伤员死亡率将伤势严重的伤员放置在一起，给予特别的照顾，对挽救伤员的生命起到了积极的作用。 早在第二次世界大战中，有大量战伤和失血性休克病人的抢救，促使欧洲各地纷纷建立创伤中心和休克病房，使创伤和休克的基础研究与临床治疗获得了巨大的发展，形成了早期的外科ICU（SICU）；1942年美国波士顿可可谷大火的烧伤病人集中治疗 ；1948-1953年，在洛杉矶、丹麦、瑞典为控制小儿麻痹症的流行设立了脊髓灰质炎治疗中心；哥本哈根为收容烧伤病人设立的烧伤中心，以及为抢救安眠药中毒而设立的治疗中心，可视为ICU的雏形。 在护理实践的分级护理中，对特殊病人的护理所发挥的作用，也认为是ICU概念的实践之一。其是将病人按病情的轻、中、重将病人分别收入不同的病房进行合理的治疗与护理。危重病人常常需要昼夜护理和治疗，并需要多个方面的严密观察和护理，从而为危重病人的护理提供了良好的实践经验。 ICU的发展与术后病室（recovery room）的建立有密切关系。1923年美国Dandy为脑外科开设了3张病床的术后病室，被认为是最早期的术后恢复室，但直到20世纪50年代后才普遍开展。术后恢复室是监护麻醉患者术后苏醒的场所，因为手术后数小时内麻醉药、肌肉松弛药和神经阻断药的作用尚未清楚，易发生呼吸道阻塞、通气不足、呕吐、呼吸和循环功能不稳定等并发症。实践证明，大手术后的病人不立即回普通病房，而留在配有循环、呼吸等监测设备和专职医护人员进行监测、治疗和护理的术后恢复室，可使病人在术后24h内的病死率降低近50%。 1952年欧洲的斯坎迪纳维亚（Scandinavia）为抢救流行性脊髓灰质炎病人所设立的呼吸治疗单位（respiratory care unit，RCU）被认为是世界上第一个加强医疗单位。各科医生的介入使专科ICU的功能逐渐扩大，收治病种的范围扩展到肺功能不全、急性肾功能衰竭、消化道出血、昏迷、脓毒血症及其他一些危重病症。 1956年美国巴尔地摩城市医院（Baltimore City Hospital）建立了具有现代化规范的综合性ICU。 1962年美国堪萨斯市（Kansas City）的巴施尼（Bathny）医院Day医师首先建立了冠心病监护病房（coronary care unit，CCU），对急性心肌梗死病人进行连续性心电监测，发现心室纤颤立即进行电除颤，使急性心肌梗死病人的病死率由39%下降至19%。急性心肌梗死在CCU内发生心律失常时，可得到及时治疗。观察病情和适当的初步治疗包括电除颤，由经过特殊训练的护士担任。以后监护病种扩大到严重心律失常、急性左侧心力衰竭、不稳定性心绞痛、高血压危象等，因此CCU又为心脏病监护病房（cardiac care unit）之意。 现代医学科学技术和医用电子学的突飞猛进，加速了ICU的发展。 1970年Swan-Ganz导管热稀释装置应用于临床，为监测危重病人血流动力学变化提供了重要手段。随着集成电路、激光、红外、电子计算机和新型显示技术的快速发展，使ICU的监护装置日新月异，如呼吸监护仪、直接或间接动脉压监测系统、无创多参数的心功能仪、以心电监护为主的全自动化监护系统、分娩监护仪、颅内压和诱发点位的监测装置，以及自动输液泵等，对精确测定危重病人的生理参数，观察病人的状态和及时地治疗，发挥了重要的作用。近年来有创监测手段正在为无创技术所代替，有的一议案甚至建立了非侵入性的ICU. ICU功能日益扩大，对ICU的医生、护士提出了更高的理论和技术要求。为此1963年美国首先开设了危重监护医学（critical care medicine，CCM）培训课程。1970年美国设立了危重病医学会。经美国医学专业委员会批准，于1983年在内、外、儿、麻醉4科正式成立了危重病专业，目前国外已出现了取得CCM学位的重症监护医师（intensivist）。 20世纪60-70年代，我国部分大中型