2015 心肌梗指南解读.ppt

急性ST段抬高型心肌梗死  2015届 STEMI Ⅰ类推荐指已证实和（或）一致公认某治疗措施或操作有益、有效，应该采用；Ⅱ类推荐指某治疗措施或操作的有效性尚有争论，其中Ⅱa类推荐指有关证据和（或）观点倾向于有效，应用该治疗措施或操作是适当的，Ⅱb类推荐指有关证据和（或）观点尚不能充分证明有效，需进一步研究；Ⅲ类推荐指已证实和（或）一致公认某治疗措施或操作无用和（或）无效，并对某些病例可能有害，不推荐使用。证据水平A级指资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析；B级指资料来源于单项随机临床试验或多项大规模非随机对照研究；C级指资料来源于专家共识和（或）小型临床试验、回顾性研究或注册登记。 指南推荐的通用方式 自发型心肌梗死 继发于心肌供养失衡的心肌梗死 心脏性猝死 4a型：经皮冠状动脉介入治疗相关心肌梗死 2 3 4 1 Types 分型 外科冠状动脉旁路移植术相关性心肌梗死 5 4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死 由于动脉粥样斑块破裂、溃疡、裂纹、糜烂或夹层，引起一支或多支冠状动脉血栓形成，导致心肌血流减少或远端血小板栓塞伴心肌坏死。患者大多有严重的冠状动脉病变，少数患者冠状动脉仅有轻度狭窄甚至正常。 2015年急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南主要阐述的是I性心肌梗死（即缺血相关的自发急性STEMI）的诊断和治疗。 1型：自发性心肌梗死 除冠状动脉病变外的其他情形引起心肌需氧与供氧失平衡，导致心肌损伤和坏死，例如冠状动脉内皮功能异常、冠状动脉痉挛或栓塞、心动过速/过缓性心律失常、贫血、呼吸衰竭、低血压、高血压伴或不伴左心室肥厚。 2型：继发于心肌氧供需要失衡的心肌梗死 3型：心脏性猝死 心脏性死亡伴心肌缺血症状和新的缺血性心电图改变或左束支阻滞，但无心肌损伤标志物检测结果。 病史： STAMI胸痛性质，胸骨后心前区剧烈的压榨性疼痛（通常超过10~20min），可向左上臂、下颌、颈部、背或者肩部放射。常伴有恶心、呕吐、大汗、呼吸困难等，含服硝酸甘油不能完全缓解。 既往有冠心病史（心绞痛、心梗、CABG或PCI）、高血压、糖尿病、外科及拔牙史、出血性疾病、脑血管疾病、抗血小板、抗凝、抗栓等药物应用史。 查体：生命体征 重点：皮温、精神、血压、心率、心脏杂音。Killip分级法评估心功能 临床评估 心电图 对疑似STEMI的胸痛患者，应在首次医疗接触（FMC）后10 min内记录12导联心电图[下壁和（或）正后壁心肌梗死时需加做V3R～V5R和V7～V9导联]。 典型的STEMI早期心电图表现为ST段弓背向上抬高（呈单向曲线）伴或不伴病理性Q波、R波减低（正后壁心肌梗死时，ST段变化可以不明显）。超急期心电图可表现为异常高大且两支不对称的T波。首次心电图不能明确诊断时，需在10～30 min后复查。与既往心电图进行比较有助于诊断。左束支阻滞患者发生心肌梗死时，心电图诊断困难，需结合临床情况仔细判断。建议尽早开始心电监测，以发现恶性心律失常。 实验室检查 凹面向上型 斜直型 凸面向上型 墓碑型 巨R波型 实验室检查 非再灌注心肌梗死的心电图 改变 血清心肌损伤标志物： cTn是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选心肌损伤标志物，通常在STEMI症状发生后2～4 h开始升高，10～24 h达到峰值，并可持续升高7～14 d。肌酸激酶同工酶（CK-MB）对判断心肌坏死的临床特异性较高，STEMI时其测值超过正常上限并有动态变化。溶栓治疗后梗死相关动脉开通时CK-MB峰值前移（14 h以内）。CK-MB测定也适于诊断再发心肌梗死。肌红蛋白测定有助于STEMI早期诊断，但特异性较差。 影像学检查： 超声心动图，帮助鉴别诊断和危险分层。 症状和心电图能明确诊断的STEMI的患者可以不用等到心肌损伤标志和影响学检查结果，及早给与再灌注治疗。 实验室检查 主动脉夹层：向背部放射的严重撕裂样疼痛伴呼吸困难或晕厥，但无典型的STEMI心电图变化，应警惕主动脉夹层。 急性心包炎：发热、胸膜刺激性疼痛，向肩部放射、前倾坐位时减轻，部分患者可闻及新报摩擦音，心电图表现PR段亚阿迪。ST段呈弓背向下抬高，无镜像改变。 肺栓塞：呼吸困难、血压降低、低氧血症。 气胸：急性呼吸困难、胸痛、患侧呼吸音减弱。 消化性溃疡：胸痛或上腹部疼痛，有向后背放射，可伴晕厥、呕血、黑便。 急性胆囊炎：症状类似，有右上腹触痛。 鉴别诊断 STEMI急救流程 急性胸痛呼救120或自行就诊 急救人员到达现场或医院接诊部门 十分钟内完成心电图检查 确诊 且时间小于12小时 PCI医院 直接PCI 非PCI医院 评估120m