急诊医学的再认识及纠纷防范.pptVIP

河北省人民医院急救中心 斯重阳 TEL：0311 临床思维 是医师在诊治病人过程中采集、分析和归纳相关信息，做出判断和决定的过程 一般而言 急诊科医师和其它专科医师一样，通过询问病史，体格检查和必要的辅助检查，排除其它疾病后得出诊断，再决定给予医疗干预（药物或非药物） 急诊医学核心内容 内、外、妇、儿、眼、耳、口腔等全部临床科室的急诊。 78 个症状 665 个各科病症 66 项技术操作 40 余个科室管理规章制度 急诊病人某些特点，要求医师的思维过程要进行相应的调整 急诊病人的特点? 1 处于疾病的早期阶段，不确定因素多 2 危重病人在做出明确诊断前就要给予医疗干预 3 来诊病人常以某种症状或体征为主导，而不是以某种病为主导 4 病情轻重相差甚大，从伤风感冒到心跳呼吸骤停 5 病人和家属对缓解症状和稳定病情的期望值高 根据病人的这些特点，我们可以采用自我提问的方式，按以下过程进行思考。 病人死亡的可能性有多大？ 虽然绝大多数急诊病人不是危重病患者，但在应诊之 时就凭表象主观地认为 “没什么大问题” 在针对急诊科医师的投诉中， 部分就是因为医师对病情估计 不足所致。 如果开始就从“是否会死亡” 的角度考虑，将思维拉向极端 的高度，可以保持相当的警觉性 由此将病人分为3类： a．高度可能性 — 即危重 （critical）病人 必须立即给予医疗干预 病人发生了致命性的疾病或创伤，症状严重，很可能死亡，必须立刻治疗。支持血液动力学、气道、呼吸、神经系统 病例.1. 病人 男性 55岁 发作压榨性胸痛 双手抓胸 大汗 收缩压 60 mmHg 即往有高血压，糖尿病 疾病分层（acuity frame） 危重(Critical) 意义 必须立即干预 控制和稳定生命体征 否则 死亡的可能性极高 b．中度可能性 — 即一般急症 （emergent）病人， 占急诊大多数，短时间内没有生命危险，但不可掉以轻心,病人发生疾病或创伤，症状严重。如不立刻治疗导致病情加重或出现并发症。很可能致残 病例.2. 女性 74岁 发作典型的心绞痛 钝痛 持续3-5分钟 口含硝酸甘油可以缓解 生命体征稳定 疾病分层 重症（emergent） 意义 必须迅速监测 建立液路 评估 治疗 否则 病情将进展严重 并发症 c．低度可能性 — 即轻症（Lower acuity病人， 病情稳定，可以稍缓处理, 病人有疾病或创伤的症状，病情加重或出现并发症的可能性不大 病例.3. 女性 12 岁 胸痛 无创伤 锐痛 持续几天且加重 向脊柱放射 疾病分层 轻症（Lower acuity） 意义 立刻记录病人症状 而不可能发 生较多的并发症 是否需要立即采取稳定病情或缓解症状的干预措施？ 在做出明确诊断前就给予对症治疗，这是急诊科医师有别于其它专科医师之处。 a．这些措施是否对病人最有利 （利大于弊）？ b．这些干预是一次性还是反复多次，维持到何时？ c．如果干预是错的，怎么办？ 最可能的病因是什么？ 分析病人的主诉、现病史和过去史、初步的检查结果，结合自己的专业知识进行思考，遵循“先常见病多发病，后少见病罕见病”和“尽量用一个病解释”的诊断学思路，根据急诊疾病谱特点区分为3类： a．创伤性急症 （trauma emergencies）：由各种创伤因子造成的急症。 b．内科性急症（medical emergencies）：呼吸、心血管、神经、消化、内分泌、泌尿、血液系统的非创伤急症，急性中毒、过敏性疾病和传染性疾病所致的急症。 c．特殊的急症（special emergencies）：儿科、妇产科和眼科、耳鼻咽喉科、皮肤科等专科的急症。 女 21岁 餐后半小时 腹痛 恶心 胸闷 气短 同餐者无碍 急性胃肠炎 急性食物中毒 急性亚硝酸盐中毒 急性胰腺炎 除了这个原因，还有没有别的可能？ 这是鉴别诊断的思维过程 关键问题 鉴别致命性疾患和轻症！ 急诊病人常以症状和体征就医，如