发一份腰间盘突出症患者的病历.doc 12页

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  • 2019-05-04 发布

发一份腰间盘突出症患者的病历.doc

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    发一份腰椎间盘突出症患者的病历,请大家修改补充,讨论完善? 入?院?记?录? 姓名:***????? 发病节气:立夏? 性别:男??? 病史陈述者:患者本人? 年龄:40岁?可靠程度:可靠? 民族:汉?工作单位:无? 婚况:已婚? 长住地址:甘肃省灵台县西屯乡**?村**社? 职业:司机?入院日期:2010-05-18?9:30am? 出生地:甘肃灵台?? 记录日期:2010-05-18?9:30am? 主诉:间歇性腰痛1年,加重伴右下肢放射疼4天。? 现病史:患者汽车修理工,长期弯腰工作,自述1年前无明显诱因出现右下肢疼痛麻木,晚间疼痛渐増,时痛如刀割火燿,并以蚁行感沿右下肢放射,在私人诊所予“腰痛宁胶囊,VitB1、VitB12肌肉注射”未见好转,以后反复发作,腰部酸软困痛,喜揉喜按,遇劳加重,卧则减轻。4天前,劳累过度,致腰痛加生,今日来我院,行X线检查:L4-5、L5-S1椎间盘突出,L34椎体骨质增生,门诊以“腰痛-腰椎间盘突出症L4-5、L5-S1”收住入院住院。症见:神清,精神差,表情痛苦,面色咣白,手足不温,少气乏力,上述腰痛症状仍存,纳可,夜寐安,二便自调。? 既往史:患者既往体健,否认有肝炎、结核等传染病史;无外伤及手术史;无输血、中毒等病史;高血压、心脏病、糖尿病等病史不详;预防接种史不详;未发现药物及食物过敏史。? 个人史:出生并成长于甘肃省,无异地长期居住史,居住条件可,无阴冷潮湿之弊,生活上无特殊嗜好。? 婚育史:已婚。育一男一女,配偶及子女体健。?家族史:无家族遗传性疾病史。? 体?格?检?查? T:36℃?? P?:76次/分?R:20次/分? BP:140/90㎜/Hg? 发育正常,营养一般,表情痛苦,神志清楚,查体合作,自动体位。舌质淡,?苔白腻,脉迟缓。全身皮肤黏膜无黄染,各浅表淋巴结无肿大。头颅大小形态正常,眼睑无浮肿,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,耳鼻无异常,口唇无发绀,咽部无充血,扁桃体无肿大。颈软无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大,未触及包块,颈静脉无怒张。胸廓对称,呼吸运动均等,语音震颤正常,双侧叩诊清音,双肺呼吸音清晰,未闻及干、湿性啰音及病理性呼吸音。心尖搏动位置正常,心浊音界不大,心率76次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦,无肠行及蠕动波,未触及包块,无压痛及反跳痛,未触及肝脾,莫非氏征阴性,双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿,脊柱四肢详见专科情况。前后二阴未查。生理反射存在,病理反射未引出。? 专科情况:??(一)腰脊柱姿势? 腰椎生理前突消失,腰椎轻度侧右弯畸形。? (二)压痛点? L4、L5,、S1棘间及棘右旁压痛(+),右环跳穴压痛(+),用力按压时诱发右下肢放射疼痛、麻木。? (三)特殊检查? 右下肢直腿抬高试验30(+),左侧(-)。腹压增高则且右下肢麻木加重。? (四)腱反射改变? 右膝腱反射减弱,右跟腱反射消失,右下肢外后侧及足底感觉减弱。踇趾背伸力。? (五)腰部功能活动(站位)? 前屈500、后伸100、左侧屈100、右侧屈100、左右侧旋100。? (六)其他?骨盆挤压试验(-)、?双侧“4”试验(-),双侧梨状肌牵拉试验(-)。双下肢末梢血液循环正常。双下肢肌力正常。其余脊柱、四肢关节形态、 发一份腰椎间盘突出症患者的病历,请大家修改补充,讨论完善? 入?院?记?录? 姓名:***????? 发病节气:立夏? 性别:男??? 病史陈述者:患者本人? 年龄:40岁?可靠程度:可靠? 民族:汉?工作单位:无? 婚况:已婚? 长住地址:甘肃省灵台县西屯乡**?村**社? 职业:司机?入院日期:2010-05-18?9:30am? 出生地:甘肃灵台?? 记录日期:2010-05-18?9:30am? 主诉:间歇性腰痛1年,加重伴右下肢放射疼4天。? 现病史:患者汽车修理工,长期弯腰工作,自述1年前无明显诱因出现右下肢疼痛麻木,晚间疼痛渐増,时痛如刀割火燿,并以蚁行感沿右下肢放射,在私人诊所予“腰痛宁胶囊,VitB1、VitB12肌肉注射”未见好转,以后反复发作,腰部酸软困痛,喜揉喜按,遇劳加重,卧则减轻。4天前,劳累过度,致腰痛加生,今日来我院,行X线检查:L4-5、L5-S1椎间盘突出,L34椎体骨质增生,门诊以“腰痛-腰椎间盘突出症L4-5、L5-S1”收住入院住院。症见:神清,精神差,表情痛苦,面色咣白,手足不温,少气乏力,上述腰痛症状仍存,纳可,夜寐安,二便自调。? 既往史:患者既往体健,否认有肝炎、结核等传染病史;无外伤及手术史;无输血、中毒等病史;高血压、心脏病、糖尿病等病史不详;预防接种史不详;未发现药物及食物过敏史。? 个人史:出生并成长于甘肃省,无异地长期居住史,居住条件可,无阴冷潮湿之弊,生活上无特殊嗜好。? 婚育史:已婚。

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    • 审核时间:2019-05-04
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