肺栓塞防治策略2007423-.pptVIP

肺动脉栓塞防治策略 肺动脉栓塞(PTE)是内源或外源性栓子堵塞肺动脉，引起肺循环障碍的一种临床和病理生理综合征。 有典型肺梗死三联症(呼吸困难、胸痛及咯血)的患者不足1/3。有资料统计，PTE的临床症状中，呼吸困难占84%、胸痛74%、焦虑59%、咳嗽53%、咯血30%、出汗27%、晕厥13% 最有意义的体征是反映右心负荷增加的颈静脉充盈、搏动，及下肢DVT所致的肿胀、压痛、僵硬、色素沉着和浅静脉曲张等。一侧大腿或小腿周径较对侧大1cm，即有诊断意义。 ①心电图改变　 70%以上有症状的PTE患者可有心电图非特异性表现。常见心电图改变是QRS电轴右偏、S Q T 型、右胸前导联及 avF导联T波倒置、顺钟向转位、完全性或不完全性右束支阻滞。 ②动脉血气分析　PaCO2减少，pH值升高，伴或不伴PaO2下降，肺泡-动脉氧分压差增大，均利于PTE的诊断。 80%PTE患者在发病后12～36h或数天内出现X线胸片异常，其中65%表现为肺实变或肺不张，48%表现为胸膜渗出，最典型征象为横膈上方外周出现楔形致密影。X线胸片对于PTE的诊断，其敏感性，特异性均较低。 ⑤放射性核素肺通气/灌注扫描　是诊断PTE的主要方法。其敏感性及特异性均85%，对检出外周性PTE有较高价值，可呈现通气显像正常而肺动脉灌注缺损。 ⑦超声心动图　能直接和间接显示PTE征象，诊断敏感性和特异性80%～90%。 确诊率为14%～44%，CT对于肺段水平的PTE有更高的准确性 --对PTE的预防远远重于治疗 中危　因慢性充血性心力衰竭、严重呼吸系统疾病入院或需卧床的内科急症患者，如合并其他一项或多项危险因素，建议预防性使用LMWH(A级)。 极高危　有多重危险因素或进行髋关节、膝关节置换、髋部骨折或严重创伤、脊柱创伤的患者，推荐药物(小剂量UFH，tid或LMWH3d)，联合机械性预防措施。 抗栓加压包(GCS)通过弹力作用刺激小腿肌肉加速静脉回流 主要适用于大面积PTE病例。对于非大面积PTE，若无禁忌证也可以进行溶栓。溶栓的时间窗一般定为14d以内，但鉴于可能存在血栓的动态形成过程，对溶栓的时间窗不作严格规定。 SK(链激酶)　负荷量250000IU，静注30min，随后以10000IU/h持续静滴24h。 治疗前应测定基础APTT及血常规等，注意是否存在抗凝的禁忌证，如活动性出血，凝血功能障碍，血小板减少，未予控制的严重高血压等。对于确诊的PTE病例，大部分禁忌证属相对禁忌证。 UFH用法　2000～5000IU或按80IU/kg静注，继之以18IU/(kg.h)持续静滴。在开始治疗后的最初24h内每4～6h测定APTT一次，根据测定结果调整剂量，尽快使APTT达到并维持于正常值的1.5～2.5倍。达稳定治疗水平后，改每天上午测定APTT一次。 华法林用法　在UFH/LMWH开始应用后的第1～3d内加用口服华法林，初始剂量为3.0～5.0mg/d。由于华法林需要数天才能发挥全部作用。因此与肝素需至少重叠应用4～5d，当连续两天测定的APTT延长至1.5～2.5倍时，即可停止使用UFH/LMWH，单独口服华法林。一般口服华法林的疗程至少为3～6个月，并发肺动脉高压和肺心病患者，疗程应适当延长或终身抗凝。 导管介入治疗适用于肺动脉主干或主要分支大面积PTE并存在以下情况者：溶栓和抗凝治疗禁忌；经溶栓或积极的内科治疗无效；缺乏手术条件。用导管碎解和抽吸血栓或行球囊血管成型，同时还可进行局部溶栓。 为防止下肢DVT再次脱落导致PTE，可安装下腔静脉滤器。置入滤器后，如无禁忌证，宜长期口服华法林抗凝，定期复查有无滤器上血栓形成。 ①一般处理 绝对卧床以防栓子再次脱落 适当使用镇静、止痛剂 对低氧血症者，给予氧气吸入；合并呼吸衰竭时，可使用机械通气 酌情使用血管活性药物 PTE的治疗 ②溶栓治疗 中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259 PTE的治疗 溶栓药物的使用 UK(尿激酶)　负荷量4400IU/kg，静注10min，随后以2200IU/(kg.h)持续静滴12h；另可考虑2h溶栓方案20000IU/(kg.h)持续静滴2h。 rtPA　50～100mg持续静滴2h。 中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259 ③抗凝治疗 中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259 PTE的治疗 中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259 LMWH用法　一般根据体重决定给药剂量，不需监测APTT和调整剂量，使用较普通肝素方便，疗效不低于普通肝素。 中华医学会