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我的因果分析 Darrel Mann 21 什么是因果分析？ 有因必有果，有果必有因 从系统存在的问题入手，层层分析形成问题的原因，直至分析到最后不可分解为止。 因果分析可以向两个方向：向着求因的方向——由现在分析过去 ；也可以向着求果的：由现在分析未来 因果分析的目的 梳理问题中隐含的逻辑链及其形成机制，找出问题产生的根本原因 从梳理出的逻辑链条及其形成机制中找出解决问题的所有可能的“突破点” 从所有可能的突破点中找出”最优“的突破点； “最优” :在满足工况要求的前提下，在现有资源条件下（知识、技术、时间、成本……） ，代价最小！ “逻辑链及其形成机制”的来源: ●因果关系——原因－结果 ●时间或 操作的先后顺序 ●物理模型：公理、原理、公式、经验公式等 因果分析步骤 1、标记存在问题的组件－通过组件价值分析，找出理想度指标最低的系统组件进行根本原因分析。 2、判断可能导致问题的功能 3、根据功能判别存在问题的参数 4、依次继续查找原因和结果，分析根本原因 工具：根本原因分析模板 原因与结果之间的三种类别关系 因果树 遵循规则 1、确保所描述的实体及实体间的逻辑关系，具有被其他人所理解和认同的明确性； 2、确保实体存在的完整性、结构的合理性和有效性 ●完整性——实体必须是一个完整的概念，从语法的角度考虑就是可以是动宾短语或是带有形容词的名词短语； ●结构的合理性——实体不能含有多个概念，且实体中不能含有“if-then”及其变形形式； ●有效性——所描述的实体是现实存在的或经过合理推断得出的。 3、确保因果逻辑关系的有效性（可以用“if-then”的形式来判断因果间是否存在有效的逻辑关系） 4、原因不充分性 在一个复杂的相互作用的过程中，某结果很少是由单一的原因导致，在大部分情况下，是由多个相互依赖的因素导致或者由几个独立的原因导致。原因不充分性是逻辑图中常出现的不足 5、附加原因（“是不是还有其他的原因也能产生同样的结果”？） 附加原因的提出并没有否定最初的原因，仅是对其进行补充和完善，与最初的原因具有同等的重要性。 、 因果分析的结束条件： 当不能继续找到下一层的原因时 当达到自然现象时 当达到制度/法规/权利/成本等极限时 常见的五种因果分析方法 1、五问“为什么”（Why)分析 2、故障树分析FTA （Fault Tree Analysis）， 3、鱼骨图（也叫 Ishikawa 或因果图）分析 4、因果矩阵分析 5、失效分析FMEA（ FMEA:Failure Mode and Effects ）Analysis 1、五问“为什么”分析法 实例一：纪念堂外墙的腐蚀问题 、 杰斐逊和林肯纪念堂的外墙都由花岗岩制成，但杰斐逊纪念堂脱落和破损严重， 推倒重建，这要花纳税人一大笔钱…… 找出最优的突破点 实例二、汽车无法启动 为什么？：电池电量耗尽。（第一个为什么） 为什么？：交流发电机不能正常工作。（第二个为什么） 为什么？：交流发电机皮带断裂。（第三个为什么） 为什么？：交流发电机皮带远远超出了其使用寿命，从未 更换过。（第四个为什么） 为什么？：我一直没有按照厂家推荐的保养计划对汽车进行过保养和维护。（第五个为什么，根本原因） 保养和维护。（第五个为什么，根本原因） 实例三：机器停停止运转 一个生产线的机器经常停转，修过多次仍不见好转 问：“为什么机器停了?” 答：“因为超过了负荷，保险丝就断了。” 问：“为什么超负荷呢?” 答：“因为轴承的润滑不够。” 问：“为什么润滑不够?” 答：“因为润滑泵吸不上油来。” 问：“为什么吸不上油来?” 答：“因为油泵轴磨损、松动了。” 问：“为什么磨损了呢?” 答：“因为没有安装过滤器，混进了铁屑等杂质。” 最终的解决办法：在油泵轴上安装过滤器 2、 故障树分析法 故障树分析技术（Fault Tree Analysis），美国贝尔实验室于1962年开发出来 采用逻辑方法，形象地进行分析工作 特点：直观、清晰、逻辑性强 可用于定性分析或定量分析 建立故障树原理与目的 原理 通过对可能造成产品故障的硬件、软件、环境、人为因素进行分析，从而确定产品的故障原因来自的各种可能的组合方式 和(或)发生概率。 目的 --复杂系统的功能逻辑分析；  --分析同时发生的非关键事件对顶事件的综合影响  --评价系统可靠性与安全性；  --确定潜在设计缺陷和危险；  --评价采用的纠正措施；  --简化系统故障查找。 故障树建立方法 结构 树形 事件符号 关系符号 建树方法 1.自顶向下按层分析直接原因 2.列出每个事件：故障内容及发生条件 3.分析事件