社区肺结核病者随访记录表.docVIP

社区肺结核病患者随访记录表 社区卫生中心（站） 病人姓名 档案号 性别 1男 2女 出生 日期 年 月 日 住 址 电话 诊 断 1初治涂阳 2复治涂阳 3初治涂阴 开始治疗时间 年 月 日 治疗方案 1. 2H3R3Z3E3/4H3R3 2. 2H3R3Z3E3 S3/6H3R3E3 3. 2HRZE/4HR 4. 2HRZES/6HRE 症 状 0没有症状1咳嗽咳痰2恶心厌食 3腹胀腹痛4呼吸困难 5头痛头晕 6失眠 7咯血 8 其他（按访视情况填入下表） 访 视 记 录 访视时间 药物反应 （有，无） 症 状 处 理 情 况 随访医生签名 乡（镇）肺结核患者管理登记本 编号 姓名 性别 年龄 现 住 址 诊断分型 治疗分类 登记分类 本次始治日期 化疗方案 治疗前痰涂片 治疗后的X月末痰涂片 治疗转归结果 备注 2 5 6或8 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 肺结核患者或疑似肺结核患者转诊/推荐单 （一联 交患者） 患者姓名：_________ 门诊或住院号：________ 性别：_______ 年龄：________（周岁） 住址：____________县（区）________乡（路）_________村（居委会） 患者户主姓名：___________ 联系电话： ___________ 患者工作单位：________________________（农户则无须填写） 原因： 1、有可疑肺结核症状 2、肺结核或疑似肺结核 3、出院治疗（出院患者应附上住院期间的治疗记录摘要） 请患者到：____________________（县区结防机构）进行专业诊断和治疗 地址： __________________ 联系电话： _________________ 日期： 年 月 日 医生： 医院： 肺结核患者或疑似肺结核患者转诊/推荐单 （二联 交当地结防机构） 患者姓名：_________ 门诊或住院号：________ 性别：_______ 年龄：________（周岁） 住址：____________县（区）________乡（路）_________村（居委会） 患者户主姓名：___________ 联系电话： ___________ 患者工作单位：________________________（农户则无须填写） 原因： 1、有可疑肺结核症状 2、肺结核或疑似肺结核 3、出院治疗（出院患者应附上住院期间的治疗记录摘要） 请患者到：____________________（县区结防机构）进行专业诊断和治疗 地址： __________________ 联系电话： _________________ 日期： 年 月 日 医生： 医院： 肺结核患者或疑似肺结核患者转诊/推荐单 （三联 交本院感染性疾病科） 患者姓名：_________ 门诊或住院号：________ 性别：_______ 年龄：________（周岁） 住址：____________县（区）________乡（路）_________村（居委会） 患者户主姓名：___________ 联系电话： ___________ 患者工作单位：________________________（农户则无须填写） 原因： 1、有可疑肺结核症状 2、肺结核或可疑肺结核 3、出院治疗（出院患者应附上住院期间的治疗记录摘要） 请患者到：____________________（县区结防机构）进行专业诊断和治疗 地址： __________________ 联系电话： _________________ 日期： 年 月 日 医生： 医院：