第一节亚急甲状腺炎.docVIP

甲状腺炎 教学目的： 了解：甲状腺炎的定义和分类。 理解：各型甲状腺炎的发病机制。 掌握：亚急性甲状腺、桥本氏甲状腺炎的临床表现，实验室检查，诊断及鉴别诊断，治疗原则。 定义： 甲状腺炎是以炎症为主要表现的甲状腺疾病，包括感染性和非感染性。甲状腺炎的临床分类多样，按起病快慢分为急性化脓性甲状腺炎、亚急性甲状腺炎和慢性甲状腺炎。按病原学分类，可分为细菌性、病毒性、自身免疫性、辐射后、寄生虫、结核性、梅毒和爱滋病感染等。临床上亚急性甲状腺炎和自身免疫性甲状腺炎最常见。 第一节 急性化脓性甲状腺炎 急性化脓性甲状腺炎(acute suppurative thyroiditis AST) 是一种甲状腺非特异性感染性疾病，临床罕见。多以不典型症状起病，易与颈部其他感染性疾病或肿块混淆而被误诊。该病起病急骤，病情多变，若不及时诊断及治疗可迅速导致呼吸困难，危及生命。 【病因】 甲状腺有完整的包膜、甲状腺腺体内富含高浓度的碘离子、腺体还有着丰富的血液供应和淋巴引流，故甲状腺很难发生化脓性感染。其发病原因主要与下列因素有关：(1)甲状腺基础疾病继发感染，如甲状腺腺瘤或结节性甲状腺肿，因甲状腺局部循环血供不良、含碘浓度降低较易并发感染。(2)医源性感染，如甲状腺穿刺时消毒不严格。(3)先天性畸形．最常见的为先天性梨状窝瘘，是儿童发生AST的主要原因；AST常见致病菌为金黄色葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌，少数见于大肠杆菌、布鲁菌、铜绿假单胞菌、沙门菌、克雷伯菌、卟啉单胞菌属，还可见于真菌、病毒、寄生虫感染等，可为单一病原菌感染，也可发生混合感染。条件致病菌感染多发生于免疫力低下患者如使用免疫抑制剂、糖尿病、肿瘤、HIV以及使用糖皮质激素的患者。 【病理】 超声下细针穿刺AST得到脓液，穿刺物培养可得到病原体；若穿刺物镜检见到富含多核巨细胞的肉芽肿及单核细胞浸润提示为亚急性甲状腺炎。 【临床表现】 本病常以发热、咽痛、吞咽困难、颈前区疼痛及肿块起病。发病初期类似咽喉炎、淋巴结炎、颈部软组织感染。Dugar等【1】提出AST临床表现的三联征：多结节甲状腺肿、单侧的下咽炎、周围蜂窝组织炎，当临床出现以上三联征时，要考虑AST的可能。随着炎症进展、逐渐形成脓肿，局部疼痛和肿胀加重，如果未能及时治疗，脓肿发展可穿破周围组织，并发化脓性纵隔炎、气管或食管瘘、严重者可因脓肿压迫发生吞咽或呼吸困难，从而危及生命。 【实验室检査】 ⑴血象提示白细胞、中性粒细胞增高，血沉加快。⑵甲状腺功能多正常，亦可有一过性的甲状腺毒症表现。 (3)脓肿形成后行甲状腺扫描，表现为冷结节或无放射性分布。(4)超声能清楚地显示AST病灶的部位、大小、形态、内部回声及与周围组织的关系及颈部受累淋巴结的情况：CT检查可显示脓肿与甲状腺腺体的关系，并能显示颈深部的结构、气管受压情况及有无纵隔脓肿。(5)超声引导下细针穿刺抽吸涂片、病原体培养为最终明确诊断的方法。 【诊断】 ⑴全身中毒症状，如不同程度的畏寒、发热、白细胞增高等，伴有耳后、颈侧、下颌或头、枕部放射痛。体格检查可有甲状腺肿大、触痛及局部皮温稍高。(2)甲状腺功能多正常，亦可有一过性的甲状腺毒症表现。一般无需治疗即可自愈。⑶甲状腺扫描，表现为冷结节或无放射性分布。⑷最终明确诊断的方法为超声引导下细针穿刺抽吸涂片、病原体培养。 【治疗】 发病初期一旦明确诊断后应先选用广谱抗生素经验性治疗，待病原体培养结果进一步调整抗生素。抗生素疗程应充足，至少2—3周。脓肿形成后在加强抗感染治疗的基础上，应及时排脓：(1)若脓肿较小、局限在甲状腺包膜内、无明显全身中毒症状、气道通畅者，目前推荐创伤性较小的方法即超声引导下细针穿刺引流。(2)若患者全身中毒症状重、脓肿较大出现压迫症状或侵及周围组织者应紧急手术清创引流。 第二节 亚急性甲状腺炎 亚急性 HYPERLINK /subview/73417/73417.htm \t _blank 甲状腺炎（subacute thyroiditis)又称病毒性甲状腺炎，DeQuervain甲状腺炎，肉芽肿性甲状腺炎或巨细胞性甲状腺炎等，系一种与病毒感染有关的自限性甲状腺炎。本病近年来逐渐增多，临床变化复杂，可有误诊及漏诊，且易复发，导致健康水平下降，但多数患者可得到痊愈，一般不遗留甲状腺功能减退症。 【病因】 本病与病毒感染有关，如柯萨奇病毒、流感病毒、腮腺炎病毒和腺病毒等，可以在患者甲状腺组织发现这些病毒，或在患者血清发现这些病毒抗体。10%?20%的病例在疾病的亚急性期发现甲状腺自身抗体，疾病缓解后这些抗体消失， 【病理】 甲状腺轻、中度肿大。甲状腺滤泡结构破坏，组织内存在许多巨噬细胞，包括巨细胞（giant cell)，所以又称巨细胞甲状腺炎。 【临床表现】 亚急性甲状腺炎多在30~50岁发病，女性比男性发