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村级卫生人员老年保健和慢性病管理方向培训计划 　　慢性病培训计划　　为了进一步做好慢性病管理服务规范，提高高血压、糖尿病规范管理率和控制率，提高高血压、糖尿病患者的自我管理和知识技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生，针对目标人群开展健康教育，指导健康生活方式，提供便民的检测筛查服务，对高危人群开展针对性干预，指导患者规范化治疗，定期随访咨询工作，因此而开展本次慢性病管理服务项目培训工作。　　一、培训时间：XX-1-20　　二、培训地点：中心会议室三楼　　三、参加人员：各行政村卫生室村医　　四、培训内容：筛查、建档、规范管理、随访指导治疗开展健康教育，提供康复技术知识服务。乡村医生《国家基本公共卫生服务规范XX版》专业知识，由中心王献芝副主任讲课，根据村卫生室、服务站日常工作服务要求，认真组织备课，认真组织讲课，做好充分准备，讲究实效。　　五、通知方式：电话通知　　六、培训要求：要求各村室、服务站全体乡村医生按时参加，要认真听讲，认真做好笔记。培训结束后进行测试。　　***镇***村卫生室XX年慢病管理工作计划　　为了落实基本公共卫生服务项目精神，扎实做好高血压、糖尿病、精神病、等慢性病的防治工作。联系我村实际情况，特制定本计划：　　、任务目标　　1.执行35岁以上社区居民门诊测血压制度；做好门诊登记工作。　　2.对新发现的高血压、糖尿病病人必须建立规范完整的档案资料，高血压病人建档率和规范管理率达11%以上，糖尿病病人建档率和规范管理率达12%以上，有效随访率达100%。　　3.辖区内35岁以上户籍居民高血压发现登记率应达100%，糖尿病发现登记率应达100%以上。　　4.高血压、糖尿病、脑卒中和肿瘤的上报资料准确、完整、及时。　　具体措施　　1、设专人负责社区各项慢病防治工作。　　3、门诊测血压，有门诊登记，并登记完整。　　3、掌握辖区居民高血压、糖尿病人数，有规范完整的病历档案和名册登记，并随访及时。　　4、掌握辖区60岁以上老年人群的基本情况，健康档案等资料齐全，开展老人周期性健康教育工作，有开展工作记录及资料。对60岁以上老年每年健康体检1次。　　5、按要求对重点人群督导访视，并有记录。　　6、按照慢性病防治要求，及时、准确、完整、规范地将慢病防治工作相关原始资料统计成报表，按时上报。　　7、按照各类慢病防治的需要，积极开展相应的慢病防治，健康宣教育及健康促进工作。　　***镇***村卫生室　　二〇一四年一月二日　　XX年健康教育、慢性病管理工作计划　　随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病等慢性疾病发病率呈上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的预防是慢性病防治最有效的手段，慢性病防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果，我区XX年创省级慢病示范区领导办公室充分认识到慢性病防治的重要性，将健康教育；高血压、糖尿病、重性精神病人的管理基本公共卫生服务工作列为重点，采取指派专人管理，成立“健康教育慢病管理”科室，特制定今年健康教育，慢性病管理计划如下：　　一、老年人管理、督导　　1、对辖区65岁及以上老年人进行登记管理。　　2、每年为65岁及以上老年人进行1次健康管理，包括影响健康的危险因素咨询指导和干预，进行一般体格检查、血常规、尿常规、肝肾功能、空腹血糖、血脂和心电图检测等。　　3、对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。对存在危险因素且未纳入其他疾病健康管理的居民建议定期复查。对老年居民进行慢性病危险因素和疫　　苗接种、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康指导。　　二、高血压管理、督导　　1、对35岁以上人群实行门诊首诊测血压，对血压异常者应登记造册。　　2、对高血压患者进行登记管理，每年对原发性高血压患者进行面对面随访至少4次，每次随访要询问病情、进行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导。　　3、每年至少进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重，一般体格检查和口腔、视力、听力、运动能力检查，并进行健康评价和健康指导。　　4、管理人群血压控制情况。　　三、糖尿病管理、督导　　1、重点对35岁以上人群进行筛查。　　2、对2型糖尿病患者进行登记管理，每年对确诊的2型糖尿病患者进行至少4次面对面随访，每次随访要询问病情、进行一般体格检查、免费空腹血糖检测及用药、饮食、运动、心理等健康指导。　　3、每年至少进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和口腔、视力、听力、运动能力检查，并进行健康评价和健康指导。　　4、