枸橼酸抗凝在CRT中的应用.pptVIP

局部枸橼酸抗凝方案 常规情况下选择前稀释方式 R heater ACD-A V V PV PA UF BLD SAD 葡萄 糖酸 钙 局部枸橼酸抗凝方案 置换液中不含钙 R heater ACD-A V V PV PA UF BLD SAD 葡萄 糖酸 钙 常规置换液配方 0.9% NS 2000 ml 注射用水 1000ml 5% NaHCO3 120 ml 25% MgSO4 3 ml 10% CaGlu 20 ml 10% KCl 12ml 50% GS 10%Nacl 10ml 30ml 总量 3205ml 置换液配方 局部枸橼酸抗凝方案 准备10%葡萄糖酸钙溶液及注射器泵 将输液管路连接至血滤管路静脉端 葡萄糖酸钙溶液初始泵速为8.8 – 11.0 ml/hr (ACD-A泵速的6.1%)+置换液应补充钙剂的量 R heater ACD-A V V PV PA UF BLD SAD 葡萄 糖酸 钙 内容 1.CBP中抗凝方式的选择 2.局部枸橼酸抗凝技术 3.局部枸橼酸抗凝监测 4.并发症及处理 局部枸橼酸抗凝监测 目的：保证适度的抗凝，即达到了有效的抗凝而又无明显并发症发生的抗凝程度，包括安全性的监测和抗凝效果监测 安全性监测及目标 血清枸橼酸根浓度测定：正常值0.07～0.14mmol/L，安全浓度0.5～0.8mmol/L，较难普及,体外枸橼酸根浓度3.0～10mmol/ L ,达到了抗凝浓度 临床最常用的方法：测定体内iCa2+；iCa2+正常1.0～1.2mmol/L 血清TCa2+/iCa2+ 2.5即可能存在枸橼酸根的蓄积，目标2.5 枸橼酸泵入 氯化钙或葡萄糖酸钙泵入 透析器 A B 血流（动脉端） 血流（静脉端） 废液 置换液 （无钙） 抗凝效果监测指标 全血凝血时间 (WBCT) 体外循环动脉端(11.4±3.0)min；静脉端(24±11)min 全血活化凝血时问(ACT) 体外循环动脉端90-120s；静脉端延长1倍 体外循环静脉端离子钙水平 理想范围0.25-0.35mmol/L 活化部分凝血活酶时间（APTT） 较少用 评价抗凝效果的最终指标是滤器使用时间 局部枸橼酸抗凝监测 Q2h x 4 Q4h x 4 Day 1 Day 2 Q 6 – 8 h 局部枸橼酸抗凝效果监测 R heater ACD-A V V PV PA UF BLD SAD 枸橼 酸钙 动脉标本 外周静脉或动脉 游离钙1.00 – 1.20 mmol/L 静脉标本 滤器后血滤管路 游离钙0.20 – 0.40 mmol/L 静脉标本抽血处 局部枸橼酸抗凝监测 静脉标本游离钙 从滤器后静脉取血部位取血 ACD-A输注速度调整 0.20 mmol/L 降低5 ml/hr 0.20 – 0.40 mmol/L 维持不变 0.41 – 0.50 mmol/L 增加5 ml/hr 0.50 mmol/L 增加10 ml/hr 局部枸橼酸抗凝监测 动脉标本游离钙 从外周静脉或动脉取血 10%葡萄糖酸钙输注速度调整 1.45 mmol/L 降低6.1 ml/hr 1.21 – 1.45 mmol/L 降低3.1 ml/hr 1.00 – 1.20 mmol/L 维持不变 0.90 – 1.00 mmol/L 增加3.1 ml/hr 0.90 mmol/L 推注3.1 ml/kg后, 增加6.1 ml/hr 局部枸橼酸抗凝效果监测 每次更换输液部位或管路后1 – 2小时内应监测离子钙 若血泵停止数分钟以上 必须关闭ACD-A泵(防止枸橼酸进入患者体内) 必须关闭葡萄糖酸钙泵(防止过量钙进入患者体内) 若因病情需要停止血滤(如诊断, 更换导管, 手术, 凝血或更换管路), 应在重新开始血滤时按照停止前的速度设置ACD-A及葡萄糖酸钙泵速 内容 1.CBP中抗凝方式的选择 2.局部枸橼酸抗凝技术 3.抗凝监测 4.并发症及处理 局部枸橼酸抗凝的并发症 1. 低钙血症 2. 高钠血症 3. 代谢性碱中毒 4. 代谢性酸中毒：枸橼酸根蓄积的重要标志 注意：肝功能衰竭或肌肉容量明显减少的患者，更容易出现低钙血症和代谢性碱中毒 枸橼酸抗凝对凝血系统影响很小，几乎没有出血并发症的报道 枸橼酸抗凝的并发症--低钙血症 原因：补钙量不足,或枸橼酸根在体内蓄积 临床表现：感觉异常,如口周及颜面的麻木感,严重的可出现手足抽搐，同时心血管系统表现为心电图Q-T 间期延长,严重时表现为低血压及心脏抑制 枸橼酸抗凝的并发症--