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合理用血和血制品 上海交通大学附属第一人民医院 李士通 输血指征（卫生部指南2000年） 术后Hb与死亡率 急性贫血代偿机制 贫血代偿－－临界Hct 输血基本原则 安全－－选用低风险制品 有效－－满足生理需要 “不可替代”原则 输血原则－－有效 提高Hb水平（氧运输能力） 补充凝血物质……血小板、凝血因子 维持血容量和胶体渗透压 抗感染？ “浓缩白细胞”50%为淋巴细胞 输血安全性 传染病 病毒、细菌、螺旋体、原虫、蛋白 全球5.8亿乙肝、丙肝和艾滋病，5－10％由异体输血引起 免疫性输血反应 红细胞、白细胞、血小板排异 过敏反应－－IgA缺乏 其他……容量超负荷、大量输血并发症 生活风险（年死亡机率,美国） 主动生活风险 被动生活风险 吸烟 1:200 交通意外 1:20,000 驾车 1:10,000 流行感冒 1:5,000 摩托比赛 1:50 PTCA 1:200 赛马 1:740 术后感染 1:1,200 怀孕 1:4,350 输血感染 1:34,000 输血传染病相关因素 献血员和普通人群病毒阳性率 病毒感染力和临床后果 人群免疫力 窗口期和血液筛检方法可靠性 血制品种类和特点 输血频度、用量和用法（丙球） HBV感染窗口期 HCV 感染窗口期 HIV 窗口期 血液制品的危险性 白细胞?冷沉淀?血浆?血小板?红细胞?白蛋白 高危制品 凝血因子（冷沉淀） 较安全制品 红细胞 安全制品 白蛋白 减少异体输血 减少手术出血 维护凝血机制 输血指征 自身输血 血液稀释 凝血过程和检测 内源性，接触 外源性，组织因子 凝血障碍检测 内源性，接触 外源性，组织因子 维持凝血所需的凝血因子水平 TEG 血栓描记图  血栓描记图 体外血液稀释20％对凝血的影响Ruttman James, Br J Anaesth 1996 在体血液稀释对TEG的影响Ruttman James, Br J Anaesth 1998 不同胶体对凝血的影响（Egli et al, Br.J.Anaes, 1997） 急性失血对凝血功能的影响Hippala ST, AA 1995 60例大出血（65%血容量），输红细胞＋液体 检测指标和警戒标准 血小板 50×10^9 纤维蛋白元 100mg/dl 凝血因子 根据各因子标准 线性回归计数失血耐受量 血小板回归曲线（可耐受230%失血） 各凝血因子可耐受的失血量 血小板 230% 血容量 纤维蛋白元 140% 凝血酶原 201% V 因子 229% VIII因子 236% 凝血激活和纤溶亢进就完全不同了！ 新鲜全血止血疗效？（每200ml) 血小板 30×10^9 采血保存部分失活 提高血小板计数 1-2 ×10^9（1%－2%) 凝血因子 100-120 IU 保存部分失活 输入后提高 0.03-0.04 IU/ml （3%－4%) 血浆 血浆 扩容和维持胶体渗透压 补充稳定凝血因子 新鲜冰冻血浆 凝血V、Ⅷ因子不稳定 4～6℃库存血21天降至15%以下 而冰冻可以很好的保存 凝血制品（1 IU：1ml 血正常量） 纤维蛋白原 凝血酶原复合物 主要含有Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子 冷沉淀物 F-Ⅷ ?80IU VWF ?60IU 纤维蛋白原 200-300mg FXIII ?80IU 纤维结合蛋白 ?60IU 血小板 数量;功能;抗体 正常人血小板存活期为8～11天 输血小板后，半存活期为4天左右 取来血小板应立即输用，输注速度越快越好。 血小板每单位 25×10^9（国外55/400ml血） 单采血小板200-250 ×10^9 手术病人血小板输注指征 ? 50 ×10^9 考虑输 50 － 100 有渗血或自发出血者输 ? 100 不输 血小板输注 血小板输注校正系数 F（通过脾脏） 脾功能正常 0.62 无脾 0.91 脾肿大患者 0.23 回收率:提高的血小板数/(输入总数×F） 1小时 －0.3－0.6－ 24小时 －0.2－0.5－ 谢谢！ R,凝血酶,6-8 K(a),纤维蛋白原,4 MA,血小板,45-55 A60,纤溶,MA-5 r 时间 k时间 * * * * ?角 MA * * * r k α