cied围术期抗凝抗血小板治疗策略的当今观点.ppt

概论 CIED植入患者多为老年人，20-45%合并有冠心病、心房颤动、瓣膜性心脏病等血栓事件高危因素，需长期服用抗凝或抗血小板药物 CIED手术存在出血的风险 结论 肝素桥接替代治疗明显增加CIED围术期出血并发症发生率 对长期服用抗凝药物的患者，应在术前进行血栓和出血风险评估，作出危险分层，个体化治疗 血栓风险的危险分层 高危 机械二尖瓣 三尖瓣 肺动脉瓣置换术后 近期发生的深静脉血栓/肺栓塞 存在心腔内血栓 CHA2DS2VASc≥2 低危 机械主动脉瓣置换术后 CHA2DS2VASc≤1 围术期抗凝策略 既往抗凝患者接受PPM/ICD/CRT植入手术者 血栓风险低危组 机械主动脉瓣 CHA2DS2VASc=1 术前停用华法令2-3天（INR1.8）， 术后2-4天恢复华法令 围术期抗凝策略 既往抗凝患者接受PPM/ICD/CRT植入手术 血栓风险高危组 机械二尖瓣、三尖瓣、肺动脉瓣CHA2DS2VASc1 近期发生的深静脉血栓/肺栓塞 存在心腔内血栓 持续华法令（INR2~2.5） 围术期抗凝策略 既往抗凝患者行PPM/ICD/CRT更换术或接受植入式心电记录仪植入术者 华法令持续应用 抗血小板药物对CIED植入的影响 抗血小板治疗是目前冠心病患者主要治疗策略 急性冠脉综合征患者的抗血小板治疗尤为重要 PCI术后抗血小板治疗是预防冠脉血栓事件的有效方法 CIED围手术期的抗血小板治疗可能导致出血并发症风险的增加引起临床起搏工作者的担忧 抗血小板药物对CIED植入的影响 资料表明，口服抗血小板药物的患者中，单独使用氯吡格雷组能明显增加植入囊袋出血的发生率，单独使用阿司匹林组增加囊袋出血不明显，两者合用者，植入囊袋围术期的出血发生率为0.7%-2.4% 抗血小板药物对CIED植入的影响 双联抗血小板药物患者置入药物涂层支架后30天的患者短期中断氯吡格雷治疗相对安全，仅6%可能发生支架内血栓。故可采用术前停服氯吡格雷5天，术后尽早再服氯吡格雷（24小时内）的做法，再次服用的首次剂量为300-600mg 围术期抗血小板治疗策略 既往抗血小板治疗患者接受PPM/ICD/CRT植入手术者 采用双联抗血小板治疗组 如冠脉支架植入≤30天，则持续抗血小板治疗 如冠脉支架植入＞30天合并其他需要双联抗血小板 治疗的因素，则持续服用阿司匹林情况下，术前5天停氯吡格雷，术后2-4天恢复氯吡格雷治疗 围术期抗血小板治疗策略 既往抗血小板治疗患者接受PPM/ICD/CRT植入手术者 采用单药抗血小板治疗者 阿司匹林：持续应用 氯吡格雷：术前5天替换为阿司匹林 围术期抗血小板治疗策略 既往抗血小板治疗患者行PPM/ICD/CRT更换术或接受植入式心电记录仪植入术者 继续抗血小板治疗 围术期抗栓治疗出血并发症预防策略 术前出血风险的评估 术中囊袋制作的技巧 囊袋制作在胸大肌深浅筋膜间 术中应用有效止血的工具 电刀 小 结 不论正在服用华法林者，还是服用单联或双联抗血小板药物者，植入术前都应进行出血与血栓发生的风险评估 对于血栓风险高危的患者不停用抗凝或抗血小板治疗，并不增加出血和血栓事件总的发生率 对于血栓风险低危的患者应采用最佳的个体化治疗，减少出血并发症的发生 华法令在抗凝治疗中的地位 近年来新型口服抗凝药的出现对华法林造成了一定冲击，作为临床上最经典的口服抗凝药物华法令仍具有极其重要的地位 华法令相对新型口服抗凝药的优势 新型口服抗凝药物尚无针对性的拮抗药物，一旦发生用药过量或出血事件难以处理。相比之下，华法令过量可通过口服或静脉注射维生素K来纠正，安全性有保障 华法令相对新型口服抗凝药的优势 新型口服抗凝药物尚不具备在瓣膜病、瓣膜置换术后需植入CIED患者中使用的适应证。而在临床上，这类患者数量巨大，其长期抗凝治疗仍依赖于口服华法令 华法令相对新型口服抗凝药的优势 华法令价格便宜，3mg 100篇装仅售50多元人民币，可供患者服用2-3个月。而新型口服抗凝药物价格昂贵，每片10-20元，如长期服用经济负担沉重 华法令相对新型口服抗凝药的优势 新型抗凝药物如达比加群酯每天需服药两次，对于记忆力不佳的老年患者使用不