大学生入学体检表.docVIP

第 PAGE 1 页 共 NUMPAGES 2 页 入学体检表 姓 名 性别 出 生 年 月 日 婚 否 半身一寸 脱帽相片 （可打印电子版照） 体检医院 盖章 文化程度 民 族 职业 籍 贯 现住所及联系电话 原毕业学校或工作单位 既往病史 （以上由体检者本人如实填写） 五官科 眼 裸 眼 视 力 右 矫 正 视 力 右 矫正度数： 医师意见 （签字） 左 左 矫正度数： 其 他 眼 病 色 觉 检 查 耳 听 力 右 米 耳疾 医师意见 （签字） 左 米 鼻 嗅 觉 鼻及鼻窦疾病 颜面部 咽 喉 口 腔 唇 腭 门齿 口吃 医师意见 （签字） 其 他 外科 身 长 ㎝ 体 重 ㎏ 皮 肤 医师意见 （签字） 淋 巴 甲状腺 脊 柱 四 肢 关 节 平跖足 其 他 内 科 血 压 心 率 医师意见 签字 发 育 及 营养状况 神 经 及 精 神 肺 及 呼 吸 道 心 脏 及 血 管 腹部器官 肝 脾 其 他 化 验 检 查 （要附化验单据） 肝功 胸 部 放 射 线 检 查 医师签字： 其它检查 医师签字： 体 检 结 论 负责医师签字： （盖章