兰州大学急诊医学第七节 多器官功能障碍综合征.pptVIP

第七节 多器官功能障碍综合征 多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)是20世纪90年代初提出的新概念，即：当全身或某一器官遭受严重创伤等打击后，能导致其它器官功能的序贯损害。MODS是创伤及感染后最严重的并发症，其死亡率高，救治困难，已成为当代创伤外科与危重病领域中的重大课题和研究热点。对MODS进行早期诊断和有效防治，具有重要的意义。 ????一、病因和发病机制 ????MODS是在多种损伤或疾病的打击后，机体产生的序贯的器官功能损害，不同于同时多个器官遭受打击，或某脏器慢性病发展中的并发症所引起的多个器官功能不全。严重创伤、大手术、休克、重症感染或某些脏器的严重疾病（如急性重症胰腺炎）都可能引起MODS。一般如果治愈则不留病变痕迹。 ? 迄今为止，MODS的发病机制尚未阐明，但经过20多年的研究，已提出多种有关其发病机制的假说： （一）缺血再灌流损伤假说 创伤、失血引起休克的过程中，各重要器官发生缺血，复苏治疗后有一部分人，尤其是缺血时间较长、延迟复苏的患者，易发生再灌流损伤。缺血-再灌流的过程中产生大量氧自由基，缺血时细胞膜上磷脂酶A2激活产生的花生四烯酸代谢产物和巨噬细胞产生的肿瘤坏死因子(TNF)、血小板激活因子(PAF)等炎性介质均有趋化作用，使中性粒细胞粘附于血管内皮，激活并释放内容物，造成血管内皮细胞损伤，引起微血栓形成和出血、水肿。 中性粒细胞与内皮细胞相互作用逐级放大，使体内发生广泛的炎症激活，引起组织损伤。一个器官缺血再灌流损伤可引起其他远隔器官损伤。例如夹闭肠系膜上动脉引起的肠缺血再灌流损伤，可伴有肝和肺的损伤。这是由于肠缺血再灌流的过程中产生炎症介质，激活循环中的中性粒细胞，积聚在肝和肺。大鼠后肢缺血可引起肺损伤。 （二）全身性炎症反应失控 当机体出现全身炎症反应时，一般可具有下述4种临床表现：①体温＞38℃或＜36℃；②心率＞90次／分；③呼吸频率＞20次／分或PaCO2＜32mmHg；④白细胞计数＞12 ×109/L或＜4×109/L，其中杆状核＞0.10。 但临床实际工作中，许多非感染性病因，如多发性创伤、大面积烧伤、急性胰腺炎、组织缺血、免疫因素介导的组织损害，以及外源性细胞因子（TNF、PAF等）注入，也能导致上述4种临床表现。故1991年美国胸科医师学会和危重病医学会（ACCP/SCCM）共同倡议，不论是感染或非感染因素，凡具备以上4种临床表现的两种以上者，统称为“全身炎症反应综合征（systemic iriflamrnation response syndrome, SIRS）”。 20世纪80年代中期以前，认为MODS主要是感染引起的，90年代以后的研究则集中在创伤如何造成全身炎症反应而发生MODS。 现知感染、内毒素血症、组织创伤、炎症和坏死组织等都可引起SIRS。轻度SIRS可动员体内的防御力量克服机体的损伤作用，但中度、重度的SIRS逐级放大反复加重则引起组织损伤，这种作用称为“瀑布效应”(cascade effect)。SIRS的病理生理变化是全身持续高代谢状态、高动力循环，以细胞因子为代表的多种炎性介质的失控性释放，引起多个器官系统功能不全。 1996年Bone等发表文章认为，体内炎症反应和抗炎反应是对立统一的，两者之间保持平衡则维持内环境稳定。创伤、感染时机体可释放抗炎介质，产生抗炎反应。适量的抗炎介质有助于控制炎症，恢复内环境稳定； 如抗炎介质过量释放，则引起免疫功能降低及对感染的易感性增高，提出了代偿性抗炎反应综合征(compensatory anti-inflammation response syndrome, CARS)。当炎症反应占优势时即表现为SIRS；抗炎反应占优势时则表现为 CARS,无论是SIRS还是CARS,都反映机体炎症反应失控。 ?（三）肠源性假说 临床资料表明严重感染和MODS之间关系非常密切、但死于脓毒症的病人有相当一部分临床和尸检均未发现明确感染病灶，应用抗生素预防和控制感染亦无法有效降低MODS的发病率和病死率。有些病人血中有时能培养出存在于肠道内的细菌，由此有人设想这种感染是否来源于肠道，称为肠源性感染。 正常状态下，肠道内常驻菌与宿主微环境之间形成一种相互依赖的微生态系统，能阻止肠道内其他条件致病菌的定植与大量增殖；而且在正常情况下，肠粘膜上皮是肠道主要的局部防御屏障，防止肠腔内所含的细菌和内毒素进入全身血液循环，但当患者机体肠屏障功能受到破坏时，肠内细菌和内毒素可从肠内逸出，进入肠淋巴管和肠系膜淋巴结，继而进人门静脉系统和体循环，引起全身性感染和内毒素血症，这种肠内细菌侵入肠外组织的过程称为细菌移位（bacterial translocation）。 一