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异常反应报告卡 　　疑似预防接种异常反应报告卡　　1.县国标码2.发生年份3.编码：4.姓名：李楠柯腾5.性别：6.出生日期：年龄：2周岁7.监护人姓名：8.联系地址：9.联系电话：10.李雪东大石庙镇大石庙村1男2女□□□□□□□□□□□□□□1□□□□□□□□□□XX年7月23日11.接种疫苗情况：疫苗名称吸附无细1胞百白破联合疫苗23注：接种疫苗名称应填写通用名；接种部位指1上臂三角肌/2臀部/3大腿前内侧/4其它部位；接种途径指1肌内/2皮下/3皮内/4口服/5其它；接种时间精确到分。12.发生时间：XX年8月4日21时0分13.就诊日期：XX年8月5日10时30分14.报告时间：XX年8月5日10时30分15.主要临床特征：初步诊断：诊断单位：发热注射局部红肿□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□生产企业北京天坛批号XX毫升4月4日XX年8接种部位接种途径剂量剂次接种时间接种百白破一般反应大石庙医院1是2否2□□□□□□□□□16.是否为聚集性或群体性反应聚集性或群体性反应编码：报告单位：联系电话：大石庙医院报告单位联系人：报告人：刘晓梅刘晓梅　　疑似预防接种异常反应个案调查表一、基本情况1县国标码2发生年份3编号4姓名5性别6出生日期7年龄8职业9现住址10联系电话11监护人姓名二、就诊与报告情况1发生时间2就诊时间3就诊单位4报告时间5报告单位6报告人□□□□□□□□□□□□□□李楠柯腾1男2女XX年7月23日2周岁月龄无大石庙镇袁家庄村李雪东2□□□/□□/□□□□/□□□□XX年8月4日21时分XX年8月5日10时30分大石庙医院XX年8月5日10时30分大石庙医院刘晓梅□□/□□/□□□□/□□□□/□□/□□□□/□□□□/□□/□□□□/□□三、临床资料1临床经过(包括症状、体征、实验室检查、辅助检查和治疗等)2初步临床诊断3病例转归4如果死亡，死亡时间病理解剖解剖结论接种百白破一般反应1治愈2好转3后遗症4死亡5不详年月2否日时分2□□□/□□/□□□□/□□□1是四、既往病史和家族病史1接种前患病史1有2无如有，疾病名称2接种前精神状况1活泼2萎靡3忧郁4紧张5恐惧6其它3接种前过敏史1有2无如有，过敏物名称4家庭成员中有无遗传病/传染病/精神病/癫痫/过敏/惊厥等1有2无如有，疾病名称五.既往接种史和异常反应史1既往接种疫苗名称卡介苗、百白破、糖丸、乙肝、2□1□2□2□　　2既往发生异常反应3如有异常反应，反应发生日期接种疫苗名称临床诊断诊断单位1有2无年月日2□□□/□□/□□六、可疑疫苗接种情况可疑疫苗接种情况(一)可疑疫苗1疫苗名称2规格(人份/支.粒)3生产企业4批号5有效日期6来源7接种剂量8接种剂次9接种时间10接种部位11接种途径12疫苗外观13保存容器14保存温度15有无批签发合格证书16疫苗是否送检17送检日期18检定单位19检定结果(二)稀释液1稀释液名称2规格(人份/支)3生产企业4批号5有效日期6来源7稀释液外观8保存容器9保存温度(三)注射器1注射器名称疫苗1一次性疫苗2疫苗3疫苗4疫苗1疫苗2疫苗3疫苗4疫苗1吸附无细胞百白破联合疫苗毫升北京天坛XXXX-07-18双桥疾控毫升4三角肌肌注正常冰箱2-8有否疫苗2疫苗3疫苗4　　2注射器类型3规格4生产企业5批号6有效日期7来源8一支注射器接种人数9消毒方式(四)接种人员与操作1接种人员姓名2性别3年龄4工作单位5何时从事预防接种工作6是否接受过专业技能培训7有无预防接种培训合格证8最近接受培训时间9接种地点10接种操作程序是否正确自毁毫升山西新华美XX09双桥疾控1局部疫苗1刘晓梅女37大石庙医院XX是有大石庙医院接种门诊是疫苗2疫苗3疫苗4七、其它情况1接种同批次疫苗其他人群的发病情况正常2当地类似症状疾病的发病情况无八、结论1调查组结论建议2异常反应诊断小组结论3最终临床诊断4病例发生原因1异常反应2一般反应3事故4偶合症5心因反应6原因不明□□□调查单位调查人员调查日期年月日□□/□□/□□　　疑似预防接种异常反应AEFI个案报告卡填写说明：　　加*为必填项　　1.编码：网络报告保存后系统自动生成，上报前不填。　　2、3、4：姓名*、性别*、出生日期*为必填项！　　5.职业：为以下之一：幼托儿童、散居儿童、大学生、中学生、小学生、教师、保育员及保姆、餐饮食品业、商业服务、医务人员、工人、民工、农民、牧民、渔民、干部职员、离退人员、家务及待业、孕妇、产妇、其他。　　6.现住址7.联系电话8.监护人　　9.可疑疫苗接种情况*其中每一种疫苗登记项目的填写内容为以下选项之一：　　(1).接种组织形式：常规、强化、应急、不详　　(2)接种途径:肌内、皮下、皮