连续性肾脏替治疗进展.docVIP

PAGE PAGE 1 连续性肾脏替代治疗进展 1　连续性肾脏替代(CRRT)的理论提升与技术革新及功能拓展 　　19世纪苏格兰化学家Graham首先提出“透析”(di2alysis)的概念。1912年Abel及其同事第1次对活体动物进行弥散(diffusion)实验,并首次命名为人工肾脏(ar2tificial kidney),从而开创了血液透析事业。1977年Kram2er等提出连续动静脉血液滤过(CAVH)并应用于临床, 它连续、缓慢以对流传质的方式运行,使其功能更趋于人类肾脏。1998年Tetta等证明连续性血浆滤过吸附(CP2FA)提高对细胞因子和炎症介质的清除率,从而将血液净化的弥散、对流和吸附基本理论结合起来,并完善了血液净化的发展进程:血液透析、连续性肾脏替代(CRRT)、血液净化(CBP)及多器官功能支持。血液透析由原来意义的清除内源和(或)外源性毒素、调节内环境稳态,发展为血液净化,无论从理论上或适应证上都超出了血液透析的范畴,它可以弱化炎症反应、调节免疫状态、改善血管内皮功能、增强氧合作用、提供营养治疗空间、支持多器官功能,从而使其功能由肾脏替代演变为多器官功能支持以及生命维持。CRRT疗法是在间歇性透析( IHD)的基础上发展起来的,所谓CRRT是指所有缓慢、连续清除水和溶质的治疗方式。过去的10多年中,透析技术不断发展,相继出现了包括动静脉缓慢连续超滤(AVSCUF)、连续性动静脉血液滤过(CAVH)、连续性动静脉血液透析滤过(CAVHDF)、连续性动静脉血液透析(AVHD)等技术;随着中心静脉留置双腔导管的应用和普及,又衍生出静脉-静脉一系列血 液净化技术(CVVH、CVVHD、VVSCUF、CVVHD)。CRRT与IHD相比具有以下优点: (1)血流动力学稳定; (2)溶质清除率高; (3)能满足充分的营养支持;(4)有较好的生物相容性; (5)清除细胞因子与炎症介 质; (6)调节机体免疫功能,重建机体免疫系统内稳状态; (7)改善组织氧代谢; (8)保持水电解质、酸碱平衡,稳定内环境。CRRT的持续发展还有赖于相关设备、配件和技术的更新。CRRT设备基本构成有血泵、超滤泵、补液泵及相关的平衡装置,补液加温装置以及血液与透析液安全报警装置。目前的新型CRRT机型具备4个泵甚至5个泵,能够同时进行前稀释或后稀释。CRRT治疗有时需要进行大剂量的液体交换,除对置换液的成分和生物学有严格要求外,还要求机器能大入大出,通常置换速度超过6~24 L/h,即称为高容量血液滤过(HVHF)。同时机器本身必须有精确的液体平衡控制装置,通常采用1~4个电子秤进行容量控制,精确度可小于0·3%。部分CRRT机采用容量控制装置,其精确度稍逊于质量控制。新型CRRT机均配置安全报警系统、液体平衡控制系统,并配有良好的界面操作平台。如增加机内压力感受器数 量,会使对治疗的监测更为容易和准确,特别是透析器两端的压力测量可以监测血室功能状态,而且能够早期发现凝血信息或透析器的其他故障。有些CRRT机,设计的压力传感器可防止空气进入血液,线路设有特殊的膜式按钮,它可将压力信号传送到感受器而不需要血液与空气接触。有的CRRT机有PCMCIA读卡器,可以保存患者的治疗参数与数据,并实现计算机平台储存或打印治疗数据。有的新型CRRT机可以预设滤器和管路的循环量及容量预充/冲洗相转换的操作指令。 要完成一个安全、高效的CRRT疗程还需要以下相关组件。自从有了中心静脉留置导管,已经比较好地解决了CRRT治疗的血管通路问题。中心静脉留置导管一般血流速度在250~350 mL/min,再循环率为20%左右。另一个要点是血滤器的选择,应选择高分子聚合膜、通透性高、 生物相容性好、对凝血系统影响甚小的血滤器。其次重要的组件是置换液的配置与输入,置换液的电解质原则上接近人体细胞外液成分,各医院所用的置换液成分大同小异,但均与标准透析液成分基本相同,仅在钠、钾离子浓度上略有差异。碱基常用乳酸盐、碳酸氢盐、醋酸盐。置换液输入途径有前、后稀释法2种。后稀释法虽有节省置换液用量、血液与滤过液中溶质的浓度基本相同等优点,但当血细胞压积大于0·45时不能采用,且易发生凝血。前稀释法滤过液中溶质浓度虽低于血浆,但其超滤量大,足以弥补。通常应采用后稀释法,特殊情况可以用前稀释法。如果实行HVHF时应该前后稀释同时进行,前稀释为总量的1/3,后稀释占2/3为宜。另一个重点是抗凝剂的应用,根据病情采用抗凝方法: (1)全身肝素抗凝法;(2)局部肝素化法; (3)低分子质量肝素法; (4)无肝素法; (5)局部枸橼酸盐抗凝法。 近年来, CRRT在基本治疗模式的基础上又有新的发展。1992年Ronco提出连续高流量透析(CAVHFD),这个系统包括连续性血液透析