病人信息登记表.docVIP

沂 南 仰 成 医 院 住院病人信息登记表 患者姓名 性别 年龄 身份证号 住址： 省（市） 县区 乡镇（街道） 村（社区） 民族 工作单位 联系电话 住院号 新型农村合作医疗证编号 入院日期 收治科室 联系人姓名 关系 工作单位或住址 联系电话 邮政编码 医疗付款方式1、社会基本医疗保险（补充保险、特大病保险）2、商业保险3、自费医疗4、公费医疗5、新型农村合作医疗6、低保7、民政优抚8、其它 (注：以上信息由住院处登记人员认真填写，请勿必于24小时内填写完成，并交于相应科室，以便及时完成病历。如因填写错误，造成无法报销、医疗纠纷等，登记人负全部责任！) 住院处登记人签字： 身份证复印件黏贴处