冠心病患者的糖代谢异常处理_许璋荣.ppt

冠心病患者的糖代谢异常处理 北京306医院 许璋荣 糖尿病的流行现状 截至2007年，全球糖尿病患者约为2.46亿，患病率5.9％。预计到2025年，全球将有3.8亿人受到糖尿病的困扰 2型糖尿病由于发病的隐匿性，相当多的患者因为出现并发症的临床表现而被确诊有糖尿病，糖尿病并发症是糖尿病患者致残、致死也是经济负担的主要原因 大血管并发症：心血管疾病，周围血管疾病，脑血管疾病； 微血管并发症：视网膜病变，肾脏病变，神经病变 2007年，我国糖尿病患者达4000万1，每年新增120万患者2 所有糖尿病患者中76%未获得诊断，被诊断出的患者中一半未接受治疗3 接受治疗的患者仅有一半治疗达标4，占全部糖尿病患者的6% 并发症患病情况 超过1/3的新诊断糖尿病患者已经合并各种并发症 并发症的发生率随着患者年龄的增长和病程的延长而增高 病程0-6年的患者视网膜病变患病率约34% 病程7-13年为75% 病程14年以上约77% 大血管和微血管并发症最常见 53%的城市2型糖尿病患者合并大血管或微血管病变 77%住院冠心病患者同时合并血糖异常 举例 男性，57岁因为急性心肌梗死在急诊科抢救后送到了心导管室 心电图是完全房室传导阻滞。冠脉造影发现患者左侧冠脉主干开口处完全闭塞，右侧冠脉多处狭窄 此前半年的体检： 肥胖、高血压 空腹血糖升高（6.14 mmol/L） 甘油三酯略高（2.4 mmol/L） 尿酸稍高（445 umol/L）， 吸烟 冠心病患者合并高血糖 冠心病合并高血糖—非常常见 如何诊断—与应激性高血糖鉴别 要否治疗—？ 怎么监测—？ 怎样治疗—？ 治疗的目标—？ 高血糖在住院患者中普遍存在 糖尿病发病率不断升高，住院患者中糖尿病患者的比例不断增加 住院患者中糖尿病的患病率约为12%-25% （实际上更不止这个比例） 应激状态下 糖尿病患者出现更明显的高血糖 无糖尿病的患者出现暂时性的高血糖 住院患者血糖控制状况不佳 严格控制住院患者血糖的益处 严格控制住院患者的血糖可以： 降低死亡率 降低并发症和感染率 缩短患者住院时间 降低患者的医疗费用 DIGAMI研究 强化血糖控制降低ICU心梗患者长期死亡率 强化血糖控制降低患者长期死亡率 DIGAMI的启示 强化血糖控制可以降低ICU心梗患者的长期死亡率 评价危重患者强化胰岛素治疗的意义 研究对象：在2000年2月2日和2001年1月18日之间，外科监护病房的1548例病人 研究设计： 结束时血糖控制情况及胰岛素用量 Leuven-1研究结论 强化胰岛素治疗将血糖维持在不超过110 mg／dl(mmol/l)的水平 显著降低外科监护病房中死亡率 减少住院死亡率 减少并发症发生率 减少ICU患者住院天数 Intensification of Therapeutic Approaches Reduces Mortality in Diabetic Patients With Acute Myocardial InfarctionThe Munich registrySchnell O, et al. Diabetes Care 2004;27(2):433-460 慕尼黑Academic Schwabing 医院心肌梗死登记调研了糖尿病和非糖尿病患者急性心梗的住院过程，旨在改善质量管理和比较住院死亡率和治疗有效性（如PTCA、支架、GPIIb／IIIa受体拮抗剂、葡萄糖－胰岛素滴注等） 1999年，冠状动脉造影、PTCA和支架在糖尿病患者要比在非糖尿病患者进行得明显更少。此期间,糖尿病患者与非糖尿病患者相比 总的住院死亡率(29 对 16％，p 0.01) 和入院后24小时内死亡率（14 对 5％，p 0.01） 2001年，冠状动脉造影、PTCA、支架的应用率明显地高于1999年（p 0.001），这些干预治疗是与在非糖尿病患者中进行的相平行。糖尿病患者中46％接受了葡萄糖－胰岛素滴注 糖尿病患者的总的死亡率和入院后24小时内死亡率分别降低到17％和4％（p 0.028，p 0.027，与1999年相比） Logistic回归分析发现，无论调整临床变量与否，治疗手段的增加与糖尿病患者急性心梗后死亡率下降有关（调整后的OR 0.14，p 0.0001） 在糖尿病患者，强化地采用多种治疗手段，降低了这些患者急性心梗后的住院死亡率，与非糖尿病患者相比 总住院死亡率（12％和10％） 入院后24小时死亡率（均为4％） 院内血糖控制目标建议 NICE-SUGAR研究：不同的发现 强化控糖组低血糖发生率明显增加 2型糖尿病住院患者并发症患病率高，低血糖发生风险高 VADT及ACCORD研究：对低血糖更加关注 住院患者高血糖常见，严重高血糖常伴有更高死亡率和并发