肝脾破裂疗常规1.docVIP

肝、脾破裂诊疗常规 肝破裂 【概述】 肝脏是腹腔内最大的实质性器官，肝动脉和门静脉提供丰富的血液供应，并有大小胆管与血管伴行输送胆汁。它位于右上腹的深部，有下胸壁和膈肌的保护。但由于肝脏体积大，质地脆，一旦遭受暴力容易损伤，在腹部损伤中占15％－30％，发生腹腔内出血或胆汁泄漏，引起出血性休克和/或胆汁性腹膜炎，后果严重，死亡率10%左右，必须及时诊断和正确处理。 【临床表现】 肝损伤按损伤类型分为开放性损伤，闭合性真性肝裂伤。闭合性真性肝裂伤临床表现： 1.真性肝裂伤:表现为严重损伤有大量出血而致休克，合并胆管断裂，则胆汁和血液刺激腹膜，引起腹痛、腹肌紧张、压痛和反跳痛，有时胆汁刺激膈肌出现呃逆和肩部牵涉痛。 2.肝包膜下裂伤:多数有包膜下血肿,临床表现可不典型，仅有肝区或右上腹胀痛，右上腹压痛，肝区叩痛，有时可扪及有触痛的肝脏,若继发感染则形成脓肿,继续出血使包膜下血肿逐渐增大，张力增高，经数小时或数日后可破裂，出现真性肝裂伤的一系列症状和体征。 3.中央型肝裂伤:症状表现也不典型。如同时有肝内胆管裂伤，血液流入胆道和十二指肠，表现为阵发性胆绞痛和上消化道出血。 【体格检查要点】 一般体检：密切观察生命体征变化，意识，有无休克表现 腹部体检：动态观察腹部开放伤/闭合伤表现；腹痛，腹膜刺激症；肝区叩痛 注意有无合并其他器官损伤表现 【诊断】 首先有明确外伤史（车祸，尤其是汽车方向盘冲击伤、暴力等）。开放性肝损伤、有明显腹腔内出血和腹膜刺激征的闭合性真性肝裂伤诊断多无困难；对包膜下肝裂伤、包膜下血肿和中央型裂伤，症状与体征不明显时，下列检查方法对诊断可能有帮助： （一）诊断性腹腔穿刺 不凝固血液，阳性率95%，有假阴性可能，必要时在不同部位、不同时间多次穿刺，或作腹腔诊断性灌洗。 （二）定时测定红细胞、血红蛋白和红细胞压积 观察其动态变化。 （三）B型超声检查 能发现腹腔内积血，对肝包膜下血肿和肝内血肿的诊断有帮助，临床上较常用。 （四）X线检查 如有肝包膜下血肿或肝内血肿时，X线摄片或透视可见肝脏阴影扩大和膈肌抬高。如同时发现有膈下游离气体，则提示合併空腔脏器损伤。 （五）CT 能帮助判断出血量，对肝包膜下血肿和肝内血肿的诊断也有帮助。 （六）肝放射性核素扫描、选择性肝动脉造影 诊断不明确、伤情不紧急的闭合性损伤可选用，不能作为常规检查。 【术前准备要点】 1. 急救，抗休克 迅速建立2~3条可靠有效的输液途径，尽量选择上腔静脉分支，快速输入乳酸林格液或血液。如短时间内输血500~1000ml血压仍未回升，应在加紧抗休克治疗的同时进行剖腹，控制活动性出血，休克好转再作进一步手术处理。 2. 给氧 呼吸困难者应尽早气管插管。 3. 开放性损伤的创口处理 4. 纠正酸碱电解质平衡 5. 术前放置胃管、尿管 6 预防性应用抗生素 【治疗措施】 肝外伤诊断明确后应争取早期手术治疗，手术处理原则是彻底止血、清除失去活力的碎裂肝组织和安置腹腔引流以防止继发感染。止血是关键。 （一）真性肝裂伤的处理 1.单纯缝合法 适用于规则的线形肝裂伤。作贯穿创底的“8”字形或褥式缝合。 2.清创术 创面大而深的肝裂伤，应先清除失去活力的肝组织，将创面的血管或胆管断端一一结扎，缩入肝组织的活动性出血点可作“8”字形缝扎止血。 3.肝动脉结扎术 考虑结扎肝固有动脉或伤侧肝动脉分支，源于肝动脉的出血可获良好止血效果。 4.肝切除术 严重碎裂性肝损伤的出血常难予控制，可作肝切除术清除无活力的肝组织以彻底止血。一般不必按肝的解剖分区行规则性切除术。切面上的血管和胆管分别结扎，用带蒂大网膜或邻近韧带覆盖肝切面，最后安置引流。 5.填塞止血法 是一种应急办法，只能在各种止血措施都无效时使用，因它易继发感染引起继发性出血或胆瘘等严重併发症。 （二）肝包膜下血肿的处理 手术时应将包膜切开，清除积血，结扎或缝扎出血点，并缝合裂伤口，安置引流。 （三）中央型肝裂伤的处理 手术探查如发现肝脏体积增大，包膜张力增高，即应怀疑肝中央型破裂的可能。可借助肝穿刺抽吸或术中穿刺造影帮助诊断。证实有大的死腔和积血应予切开清创、止血和引流。 （四）肝后下腔静脉段或肝静脉干损伤的处理 一般出血量大并有空气栓塞的危险，直接缝合止血困难。手术可阻断肝十二指肠韧带的血流和控制腔静脉裂口上、下方的血流，在直视下修补破裂的肝静脉干或下腔静脉，恢复被阻断的血流。 【术中要点】 1. 术中应仔细探查肝脏各面，估计失血量，明确是否合并其它脏器损伤。 2. 肝脏组织结扎时用力要轻巧柔和，以防缝线切割肝组织。针眼如有渗血，可用热盐水纱布压迫止血。 3. 肝脏血流阻断一次不能超过15~20分钟。2次阻断之间至少间隔5分钟。 4. 肝创面合拢后深部死腔可畅开，用带蒂大网膜覆盖或将网膜嵌入消除死腔再对合，并安置引