肺癌三维适形调强放疗靶区勾画.docVIP

肺癌三维适形调强放疗靶区勾画 李玉 沈阳军区总医院肿瘤放射治疗科 一、概述 放射治疗在肺癌治疗中仍起着重要作用，可以单独应用或与外科结合或与化疗结合，不仅要达到根治目的，而且也可改善生活质量。就肿瘤侵及范围(例如：大小，淋巴结侵犯)、病人反应(例如状态、体重减轻)及放射治疗(总剂量，分次和技术)，局部控制率仍是主要挑战。剂量达60Gy或更高，伴或不伴化疗控制率低于20%。改善治疗效果的一种手段将是增加物理和生物剂量(三维适形调强放射治疗、加速超分割、同时化疗)。主要受限仍然是正常组织耐受量（脊髓、心脏、食管及肺限制）。受照射正常组织的体积对随之而来出现晚期反应危险性也有直接影响。减少受累体积就意味着确切知道肿瘤侵犯范围和受治疗的临床靶体积 二、外科病例中放疗的思考 1、淋巴结受累可能性 淋巴结受累的可能性直接与肿瘤扩散和大小有关。在Ogata和Narver病例中，纵隔淋巴结受累的可能性从肿瘤大小＜2cm的24%增加到肿瘤大于5cm的40%以上(表1)在157例小的周边型肺腺癌中(肿瘤大小在1-2cm之间)，27个病人表现或肺门或纵隔淋巴结转移。 表1 与肿瘤大小有关淋巴结转移的可能性 肿瘤大小 (cm) PN0(%) PN1(%) PN2(%) 0-2 57.4 18 24.6 2.1-3 51.9 20.1 44.7 3.1-5 35.4 19.9 44.7 ＞5 37.3 18.9 43.8 病人总数 277 129 256 Nohl等根据经纵隔镜钭角肌淋巴结活检和外科标本获得资料，检查949个病人淋巴受累的部位。有上肺叶肿瘤转移到右上和下气管旁淋巴结，钭角肌淋巴结，少见转移到隆凸下淋巴结或对侧淋巴结。对比之下，右肺下叶肿瘤转移到右侧气管支气管和隆凸下淋巴结。左肺下叶肿瘤可能跨过中线，右纵隔淋巴结可能受累(表2)。 另一个结果是跳跃转移的问题：如果一个淋巴结站是阴性的，在另外一个淋巴结区域发现阳性淋巴结可能意味着什么？Gaer和Gold straw报告227例病人没有肺门淋巴结受累，但有14例纵隔淋巴结阳性。 在没有肺门淋巴结受累病例中，常规纵隔清扫发现有6%意想不到纵隔淋巴结受累(PN2)：如果不进行纵隔探查，要错过每个PN2病例。没有肺门淋巴结受累，平均34%PN2病例有纵隔淋巴结受累。所以前哨淋巴结概念不是肺癌术前分期准确指出。然而在胸廓切开时优先给予他们探查，随后常规根治性纵隔淋巴结切除术。 和这些外科病例对比，仅用放射治疗病人有用的资料是很少的。Kiricuta等对放疗候选的512病人治疗前CT扫描进行回顾性研究，根据CT标准(淋巴结在短轴大于10mm，在长轴大于15mm)，266病人被认为淋巴结阳性。锁骨上区域或对侧肺门阳性淋巴结发病率小于10%(表4-5)。在他们的研究中，依据CT所见按淋巴结扩展修饰放射体积，锁骨上和对侧肺门淋巴结阳性病人治疗后没有生存2年以上。 表2 纵隔淋巴结转移类型 淋巴结部位 右肺上叶 右肺下叶 左肺上叶 左肺下叶 同侧 钭角肌 27 10 13 5 上和下气管 78 21 4 0 气管支气管 36 9 46 15 隆突下 2 13 9 5 对侧 钭角肌 6 3 10 6 上和下气管 1 1 10 6 气管支气管 0 0 3 5 病人数 230 108 202 68 数字以%表达。 OGATA和NARVKE报告434例外科病例的类似数字(表3)。右肺和左肺上叶肿瘤罕见累及隆突下淋巴结。 表3经外科切除434例病人根据肿瘤位置纵隔阳性淋巴结的百分比 淋巴结 右肺上叶 113例 右肺下叶 108例 左肺上叶 113例 左肺下叶 68例 气管支气管 16 14.3 11.8 气管前 13.8 6.7 14.3 气管旁 15.9 11.1 隆突下 6.3 22.2 2.4 18.5 主动脉旁 16.7 主动脉下 15.1 19.1 2、外科病例中放疗的思考 局部区域复发的可能性直接与肿瘤分期有关， Sawyer等报告：在手术切除病理确定Ⅰ期370例病人中，5年局部复发真正危险仅仅15%，但3个因素伴随局部失败是有意义的：A、淋巴结切除数目和病理评估(至少15个)；B、限制了肺叶切除；C、T2肿瘤。前两个因素涉及跳跃转移的出现，外科操作和肺癌研究组试验的质量。的确，在T1N0肿瘤进行肺叶切除与限制肺叶切除(即：肺段切除或楔形切除)比较，在限制性肺叶切除局部区域复发率15%，而肺叶切除仅5%。 另一个问题是外科纵隔清扫的影响。不同纵隔淋巴结完全切除是有用或不施行。这个问题对放射肿瘤学家可能有意义，是关于CTV的扩展，包括所有微小肿瘤扩散。在Sawyer等研究中，切除淋巴结的数目对生存有直接影响。而且，有意义的观察包括完全切除Ⅱ期和Ⅲa期病例并随机用纵隔放疗伴有或不伴有化疗。分层因素包括根治性淋巴