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高血压病急症的诊治 第一节 高血压危象 一、概念 高血压危象(hypertensive crisis)是指动脉血压急剧升高而引起的严重临床表现，可危及生命，必需及时处理。 (一)高血压急症和次急症 近年来从治疗角度将高血压危象分为急症(emergency)和次急症(urgency)两类。 三、发病机制  (一)急进型—恶性高血压 急进型—恶性高血压的发生和发展示意图 局部作用 全身作用 (前列腺素、自由基等)(肾素—血管紧张素、儿茶酚胺、加压素) 内皮损伤 促尿钠排泄 血小板凝聚 低血容量 促细胞分裂 促进加压素分泌 和移行因子 血管内膜平滑肌细胞增殖 血压进行性增高 血管损害加重 、 组织缺血 四、高血压危象的临床表现 (一)急进型—恶性高血压 1. 症状和体征 最多出现的症状为视力障碍，其次为急性头痛、血尿等。约85％的患者诉严重头痛，常位于枕部或前额，以清晨为甚，呈跳动性；约60％患者出现视力减退，甚至失明。常见的神经症状和体征包括意识模糊、嗜睡、癫痫发作、短暂性脑缺血发作、昏迷等。此外，常出现心、肾功能不全的表现，如心衰、心绞痛、夜尿多、肾功能损害，严重时可出现急性少尿性肾功能衰竭。由于微小动脉内溶血和播散性血管内凝血(DIC)，可有溶血性贫血和出血的表现。其他临床表现还有体重减轻(占75％)、消化道症状(占49％)、心衰(占30％)、全身不适及疲乏(占30％)。少数患者DBP高达130mmg时并无自觉症状和并发症。 六、治疗 (一)治疗原则 (1)必须争分夺秒：由于高血压危象将危及患者生命，因此必须采取紧急措施。降压是治疗高血压危象的关键措施，要尽快把血压降至安全范围内，以防严重并发症的发生。 (2)立即询问病史和查体：寻找高血压危象的病因和诱因，以去除诱因，排除与高血压危象相似的疾病，并判断靶器官损害的程度。 (3)降压的目标及速度：急剧升高的血压是导致高血压危象的最直接原因，只有使血压在一定时间内下降，才有可能缓解高血压危象。高血压急症治疗的第一步是在数分钟至2h内(一般主张在1h内)，多数采用非肠道给药，但平均动脉压下降不要超过25％。然后第二步在2—6h内使血压逐渐达到160／100mmHg。至于高血压次急症，去除诱因后，观察15—30min，如血压仍＞180/120mmHg，则可选用发挥作用较快的口服降压药。降压速度宜比较慢，在数小时至48h内血压控制在安全范围内。一般认为安全的水平在160—180／100—110mmHg范围内。 (4)要密切注意血压下降的速度和幅度：如降压过快、过甚，可能出现脑缺血的症状，如头晕、一过性失明，甚至昏迷。血压变化过大，心脏和肾脏也会出现缺血，导致心绞痛、急性心肌梗死、心律失常、肾功能受损或进一步恶化。因此，对高血压危象的降压治疗应既迅速又谨慎。 (5)个体化原则：降压治疗方案的制定除考虑病因外，还应根据高血压的病程、病前水平、升高的速度和靶器官受损的程度、年龄及其他临床情况，按个体化的原则制定。①如患者为60岁以上，有冠心病、脑血管病或肾功能不全者，更应避免急剧降压。②开始时降压药的剂量宜小，要密切观察患者血压对降压药的反应，有无神经系统症状、少尿等现象；然后逐渐增加剂量，确定个体化的最佳剂量。③鉴于DBP130—140mmmHg以上对患者有即刻生命危险，均应采用静脉降压药，但剂量的调整必须遵循个体化的原则。 (6)静脉用药与口服降压药的配合：静脉用药者l一2天内宜加用口服降压药，以致能在短期内停止静脉给药。患者血压稳定后，也应坚持长期抗高血压治疗。 (7)降压药物的选择： 选择降压药时应考虑：①静脉滴注还是口服；②药物的降压速度、要达到的目标血压、起效、作用最强和维持时间；③药理学作用；④对心排出量(CO)、外周血管阻力(SVR)和大脑、心肌及肾血流量(RBF)的血流动力学效应;⑤不良反应。一般要选择能降低SVR而不改变CO或脑血流(CBF)、作用快、有效而不良反应少的降压药，如硝普钠、乌拉地尔、钙拮抗剂、硝酸酯类药物等。 (8)关于硝苯吡啶(Nifedipine，心痛定)的应用：虽然目前舌下含服短效硝苯吡啶在临床