危重病人评估的课程教学.pptx

危重病人评估 　　ＩＣＵ 孙彩凤 主要内容概述 护理评估小结一、概述 通常指病人的 脏器功能衰竭，衰 竭脏器数目越多， 说明病情越危重， 而最危重的情况莫 过于心跳骤停。危重病什么样病人算是危重病人? 危重病人：存在威胁生命的高风险疾病的病人——经过恰当的治疗可能恢复——临终病人——消耗性疾病晚期病人护士对危重患者评估的意义是护理程序的第一步，也是最关键一步。危重患者病情复杂，变化快，并发症多，评估能准确的帮助护士去掌握患者的病情，改变护理决策及行动，预防并发症。一个全面及精确的健康评估能够提供一个有力的专业判断，及确保患者的护理质量。护士应具备的能力要掌握常见病的症状和体征要掌握科学的观察方法：视、听、感觉、触、仪器测量、辅助检查等护士要有专业理论知识和丰富的临床经验要掌握科学的评估方法：危重病人评分系统您遇到过病情突然变化吗？ 真的 突然变化？ 还是 变化突然被发现？ 如何及时发现变化？护士如何早期识别危重症病人？不易识别的重症病人年轻病人：耐受性强症状体征出现晚免疫抑制病人：炎性反应差创伤病人：出现复合伤多发伤的可能性大特殊病人：严重的心律失常非进行性加重早期发现的好处采用简单的治疗措施进行较容易的处理预防病情进一步恶化为诊断和治疗赢得时间预防：最好的护理策略护士获得病情的途径巡视病房，护士容易得到评估资料接获危急值：检验检查结果生命体征监测：监护设备常用评分工具病情评估是一项重要临床工作第一时间把病人分为轻、中、危 早重视、早抢救、早告知 提高生存率 减少纠纷二、病情评估护理评估护士用自己感官或传统的工具，通过细致的观察、系统的检查，找出患者正常或异常征象发现问题评估的目的发现异常生理情况评估疾病严重性及时处理挽救生命早期干预查找更深层次的原因进一步确认治疗护理方案何时评估紧急时刻：正确、快速、有效评估交接班时：持续全面评估工作时：有重点、动态评估2级1级3级4级指目前病人的生理功能尚未稳定，随时有可能发生突发性危险，必须进行监测加强护理者生理指标正常稳定，无需经常观察病情，也不需作任何有创性检测指病人的生理功能虽然基本稳定，为了防止意外发生，需要严密监测者病情严重程度已达到必须进行有针对性或较复杂的监测和特殊治疗病情评估--病情分级危重病人的快速识别要点通过对生命“八征”的重点体格检查来快速识别病人是否属于急危重症213生命八征（1）423 脉 搏 P pulse 呼 吸 Rrespiration 体 温 Ttemperature 血 压 BPblood pressure657生命八征（2）823 尿 量 U urine 皮肤粘膜 Sskin membrane 神 志 Cconsciousness 瞳 孔 Aapple of ones eye 评估评估内容系统评估：“ABCDE”法气道A呼吸B循环C神经损伤D全身检查E快速评估：体温T脉搏P血压BP心率HR氧饱和度spo2血糖、血气、生化检查监测部位：—口温—腋温—肛温—血温—鼓膜、食道、皮肤温度......T-体温正常体温-口腔36.3~37.2℃-腋温36~37℃-直肠温度 36~37.5℃-昼夜有波动，一般不超过1℃体温监测HR、P-心率脉搏正常值：60~100次/分报警：上下限，4秒监测意义： 对心排血量的影响求算休克指数估计心肌耗氧℃对心排血量的影响CO=SV*HR在一定范围内，HR增加，CO增加心率过快＞160次/分：由于心室舒张期缩短，心室充盈不足，SV减少，CO减少心率过慢＜50次/分：CO减少进行性心率减慢常常是心室停搏的前奏求算休克指数休克指数=HR/SBP血容量正常时=0.5失血量占血容量的20%~30%，=1失血量占血容量的30%~50%＞1心肌耗氧HR*SBP正常值：＜12000＞12000提示心肌耗氧量增加呼吸异常R-呼吸呼吸异常是最敏感的生命指征这是由于肺毛细血管内皮细胞占据全身最大数量，在炎症反应过程中与炎症介质及细胞因子的反应最强在四大生命体征中，呼吸常不被重视，其原因可能是量化概念不如血压、心率明显BP-血压收缩压：克服各脏器的临界关闭压，保证血供舒张压：维持冠状动脉灌注压平均动脉压：与心排血量和体循环阻力有关原理：是经过脉搏血氧监测仪利用红外线测定末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得SPO2 正常值：95-100%SPO2监测影响因素：1、体温因素：低体温致SPO2降低。2、低血压肢端末梢循环不良3、测定部位：测定皮肤愈厚精确度愈低。4、皮肤色素：色素沉着、指甲染料致SPO2偏低。5、血管收缩剂：使spo2下降快速评估--SPO2SpO2与PO2关系对照评估方法——临床观察评估——仪器分析评估床旁观察内容：-呼吸运动-呼吸频率-呼吸节律-呼吸音系统评估异常呼吸评估节律异常点头呼吸：又称胸锁乳突性