围手术期液体治疗专家共识.ppt

围手术期液体治疗2007专家共识 细胞膜 ECF-ICF Na+-K+ 毛细血管壁 血浆和组织间液(ISF) 蛋白质 推荐意见：术中的液体再分布量需要采用晶体溶液进行补充。 2、麻醉导致的血管扩张 目前常用的麻醉药物和麻醉方法（区域阻滞和全身麻醉等）均会引起血管扩张，导致有效循环血容量减少。 在麻醉开始应遵循个体化的原则及时输注晶体液或胶体液，以维持有效循环血容量。达到相同的扩容效果，胶体液的用量明显少于晶体液。 推荐意见：麻醉导致的血管扩张和有效循环血容量减少需及时评估和处理。 3、术中失血量 手术失血主要包括红细胞和凝血因子丢失及血容量减少，需进行针对性的处理。精确评估失血量可采用称重法，切除的器官和组织会影响失血量的估计。 三、治疗液体的选择 可供选择的液体分为晶体液和胶体液。晶体液的溶质小于1nm；胶体液的溶质为1-100nm。 输液的成分将影响液体的分布： 1、5%葡萄糖液 静脉输入后仅有1/14 可保留在血管内、术中血糖增加、糖利用受限以及高血糖对缺血性神经系统的不利影响都限制术中使用葡萄糖溶液。 2、电解质溶液 电解质溶液经静脉输入后大部分将分布到细胞外液，仅有1/5可留在血管内。 乳酸林格氏液含有与血浆相近的电解质，但pH仅6.5，渗透浓度为273mOsm/L，乳酸盐不能完全离子化时，仅为255mOsm/L，成为低渗液体，故对严重颅脑损伤、脑水肿和严重肝脏功能受损患者不宜选用，可给予醋酸林格氏液（pH7.4、渗透浓度294mOsm/L）。 高张氯化钠溶液的Na+浓度在250-1200mmol 范围内，高张氯化钠溶液的渗透梯度使水分从血管外间隙向血管内移动，减少细胞内水分，可减轻水肿的形成。使用量通常不能超过（7.5%）4ml/kg，过量使用会因高渗透性引起溶血。 3、胶体溶液 胶体溶液主要适用于①有效血容量严重不足的患者；②麻醉期间需扩充血容量的患者。 人工胶体主要有三种：明胶、右旋糖酐和羟乙基淀粉。 （1）明胶 由牛胶原水解而制成。目前的改良明胶具有扩容效能，血浆半衰期2-3小时。 国内常用4%明胶，分为琥珀明胶（商品名：Gelofusine 又称佳乐施）和尿联明胶（商品名：Haemercel又称海脉素）两种制剂。其对凝血功能和肾功能影响较小，应注意可能引起的过敏反应。 （2）右旋糖酐 由蔗糖酶解后合成，最终降解产物为葡萄糖。根据平均分子量的大小分为右旋糖酐40 和右旋糖酐70，后者扩容治疗效果优于前者。右旋糖苷40 可明显降低血液粘稠度，增加毛细血管的血流速度，达到改善微循环的目的，常用于血管外科手术以防止血栓形成，而极少用于扩容。右旋糖酐输入量超过20 ml/（kg×d）则可能延长凝血时间。 （3） 羟乙基淀粉 是通过对支链淀粉含量较高的粘玉米或马铃薯，经羟乙基化、水解制成。羟乙基淀粉的平均分子量、取代级、C2/C6比这三项参数直接影响羟乙基淀粉的容量治疗效力。 小分子羟乙基淀粉（60KD）经肾脏排泄。新一代羟乙基淀粉万汶（RVoluven），每日最大剂量为50ml/kg，能够较长时间维持稳定血容量，在组织沉积也较少，肾脏滤过增加，大量输注后凝血功能障碍发生率降低，过敏反应发生率低，且是目前唯一能够用于儿童的人工胶体液。 研究显示羟乙基淀粉能够抑制白细胞被激活，抑制肥大细胞脱颗粒，减轻内毒素引起的炎性反应，防止毛细血管内皮功能恶化，成为感染性休克毛细血管渗漏时首选的治疗液体。 推荐意见：重视人工胶体溶液的药理特性和临床应用。 输液后液体分布 输入量的考虑 通过动脉压，静脉压，脉搏，尿量，血气分析,SvO2，乳酸盐，胃肠粘膜pH等监测决定输入量。 出血量与胶体输入比为1：1，出血量与晶体输入比为1：3～4 临床上晶体液与胶体液混合应用比单用晶体液好。 3、血液制品 （1）红细胞丢失及其处理 红细胞的主要作用是与氧结合，以保证维持组织的氧供。人体对失血有一定代偿能力，当红细胞下降到一定程度时才需给予补充。 临床研究证实，手术患者在Hb100g/L或Hct 0.30 以上时可安全耐受麻醉手术。麻醉手术期间的重症患者（心肌缺血、肺气肿等ASA Ⅲ-Ⅳ级），应维持Hb 100g/L。当患者的Hb70g/L（或Hct 0.21）时应及时补充浓缩红细胞。 推荐意见：Hb70g/L（Hct 0.21）时必须立即输血，重症患者应维持Hb100g/L（Hct 0.30）。 （2）凝血因子、血小板的丢失及处理 术中大失血所致凝血功能紊乱的处理主要包括维持机体的正常凝血功能。凝血因子、血小板的补充主要依靠输注新鲜冰冻血浆（FFP）、冷沉淀和血小板（PLT）。 据北美洲、欧洲的资料，