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　　病程记录格式 　　日常病程记录 　　1日常病程记录的结构 　　一般第一段记录日期，第二段写病程记录，最后签名。 　　2日常病程记录的内容 　　1病人自觉症状、病情变化、心理状态、睡眠、饮食、大小便等情况以及病情变化、新症状的出现、体征的改变、并发症的发生等。 　　2新进行的辅助检查、特殊检查结果的分析、判断。 　　3特殊诊疗操作的经过情况、治疗的效果及反应。 　　4病人或其亲友的要求和意见。 　　5个人对患者病情的分析，上级医生对诊疗工作的意见，会诊意见。 　　6重要医嘱的更改及其理由，补充或更改诊断和治疗措施的理由。 　　7今后诊疗意见和计划。 　　3日常病程记录的写作要求 　　1日常病程记录通常每日或隔日写一次；慢性病患者病程记录间隔时间可适当延长，但每周至少1次一2次；危重病人或病情突然变化者应随时记录，新人院患者的病程记录正常情况下应连续记录三次。 　　2日常病程记录可以由进修医生、实习医生、住院医生编写。 　　但无处方权的进修医生和实习医生写的病程记录，上级医生应及时修改并签字。 　　3一定要围绕患者所患疾病的特点和发展情况来写，要能反映出病例的观察要点和诊疗特色，要有明确的三级查房记录，记录查房的上级医师姓名、技术职称、查看病人后的诊断或进一步应做检查、治疗的意见及依据、上级医师有关本病例的其他指示应归纳记录等，并应用引号标记，还要将上级医师查房指示的执行情况及效果