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放射科文书书写规范 第一节 怎样开影像检查申请单 一、影像检查申请单的作用和内容 申请单作为一项重要的医疗文书，在患者的影像学检查中起到至关重要的作用。如果把 影像检查诊断报告比作果实的话，那么申请单就是这颗果实的种子。一份清晰、详实、严谨 的申请单会起到事半功倍的效果。好的申请单会让放射科医师和技师有的放矢、更准确、高 效地为患者服务。这样也会明显减小一些检查和诊断中出现失误的概率，避免对患者造成伤 害以及医疗纠纷的出现。 一份合格的影像检查申请单，应包括和患者病情相关的以下七个组成部分： 1. 患者信息； 2. 主诉； 3. 症状和体征； 4. 临床诊断； 5. 相关的辅助检查； 6. 相关的既往史； 7. 检查部位及检查方法。 图 1 合格的影像检查申请单 二、影像检查申请单中出现主要的问题 1、申请单主要内容缺项或随意填写 日常工作中，由于临床任务较重或责任心等各种原因，可以见到影像检查申请单重要组 成部分如临床病史、性别、年龄等缺项，或随意填写申请单的现象，这两种情况对于患者生 命健康和影像诊断危害很大。如将病史和临床诊断一概填写为“查体”，实际患者是“肿瘤复 查”或已经进行了手术切除，这需要与患者前片进行对比，上述申请单增加可影像诊断难度， 延长患者就诊时间，失去了患者复查的真正意义。有的医师将汉字以字母代替，如“外伤” 写为“ws”，“腹痛”写为“ft”，“肾结石”写为“sjs”，这种申请单缺乏临床意义。 图2 不规范的影像检查申请单 2 、使用他人就诊卡开申请单 使用他人就诊卡开申请单是要绝对禁止的行为！很多疾病与患者年龄和性别相关，例如 在儿童报告单上出现“老年性脑改变”或“颈椎退行性改变”，或在女性报告单上出现“前列腺 增大”，存在极大的医疗隐患和医疗纠纷风险。 三、如何正确开具影像检查申请单 对于手写申请单，书写申请单的字迹一定要清晰。让人看后对申请单的内容一目了然， 而不会模棱两可，似是而非，避免因“误读”而影响影像诊断结果，造成一些不必要的纠纷。 对申请单所列病人一般信息应该没有缺项而且准确无误地填写。一些疾病的诊断跟性别、 年龄、职业等有很大关系，如果这些内容填写不全面，往往会影响诊断结果。 对病人的概要病史应该抓住重点,有的放失。该写的体格检查应该如实地反映在申请单 上,与疾病有关的既往病史也应该如实填写。要求围绕检查的目的和部位重点、简明、扼要 地描写，如：申请胸部外伤病人 CT 扫描时，应在重点描述肺部的症状和体征同时，对外伤 病人应该有相对明确的临床体表定位,至少是应该定位到伤及到左边还是右边还是哪一侧为 主?大致是第几肋骨有压疼或怀疑骨折?有时还见到住院病人早已入院多日，但申请单上仍然 写着“因某某症状入院某小时”等。可以说,影像学诊断结果与开具申请单医生提供的信息是 密切相关的,有时候临床的一些信息可以影像诊断。 对申请单的临床诊断这一项,除了写目前病历上所写诊断的同时，还可将高度怀疑的诊 断也写上，并在其后面加上“？”，这样会给影像诊断医生提供更多的相关信息。 对检查部位、目的这一项,是整个申请单的关键内容，因此，一定要将这些内容写清楚， 并且要求准确详细。比如颈椎、胸椎、腰椎的检查，最好要写明是椎体还是椎间盘（因扫描 方式不一样），并大致注明想除外是哪几个椎体或椎间盘的病变，这样的检查申请单会更具 有针对性。 第二节放射科读片须知及讨论记录 一、 读片须知 1.读片前的核对工作 影像科医生在读片前应首先查对姓名、性别、年龄、检查部位、科别是否正确，并核对 影像资料与病人申请单所要求的部位、项目是否一致，其次需要了解临床病史及其他检查结 果来明确检查目的，最后需要确认检查图像是否符合诊断要求，如图片是否清晰、扫描范围 是否足够、扫描序列是否全面、伪影是否影响诊断等。在保证照片质量合格的前提下，才能 进一步读片。 2.读片注意事项 掌握正常结构的影像解剖和基本病变的影像表现是做出正确诊断的前提条件。读片应掌 握一些基本原则：观察全面、重点研究、结合临床。在读片过程中，首先认真观察所有图像， 应按照一定的顺序，养成良好的读片习惯，如自上向下，由内向外