NSTE-ACS危险分层及处理策略(.pptx

NSTE-ACS危险评估及处理策略(2014ACC/ASA) 浙江大学宁波医院 宁波市第一医院心脏中心Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes[J]. Circulation .2014概念 急性冠脉综合征（Acute Coronary Syndrome,ACS ) 是指冠脉动脉内不稳定的粥样斑块破裂或糜烂引起血栓形成，导致冠脉血管阻塞的急性心肌缺血综合征。 ACS临床分型急性冠状动脉综合症（ACS）非ST段抬高（NSTE-ACS）ST段抬高（STE-ACS）+非ST段抬高的心肌梗死+++不稳定性心绞痛非Q波心肌梗死Q波心肌梗死注：“+”为血清心肌标志物阳性ACS病理基础: 血栓形成 斑块崩解、破裂及侵蚀血栓形成STEMIUANSTEMINSTE – ACS非ST段抬高型(NSTE)急性冠脉综合征(ACS)STE – ACS ST段抬高型 ACS NSTE-ACS临床表现突发胸痛(或其他缺血症状)ECG无ST段抬高，可出现持续或一过性ST段压低或T波倒置、低平、假性正常化，或ECG变化不明显。根据肌钙蛋白检测进一步划分为UA和NSTEMI倡导NSTE-ACS危险评估目的：综合判断NSTE-ACS早期评估是明确诊断并识别高危患者，以采取不同的治疗策略（缺血指导策略或血运重建），并初步评估早期预后。出院前评估则主要着眼于中远期严重心血管事件的复发，以选择合适的二级预防。临床状况年龄原有基础的左室功能冠脉解剖糖尿病及肾肺功能异常等其它合并病心绞痛的病史特点 心电图或动态心电图 心肌缺血的表现 ST段和T波改变 血生化指标 心肌损伤指标：aTn 高敏肌钙蛋白：新兴生物标志（暂未提及） BNP/NT-proBNP hs-CRP NSTE-ACS危险分层参数危险分层（一）TIMI评分危险因素 评分年齡≥65岁；≥3个或以上冠心病危险因素（糖尿病、 高血压、家族史、脂质异常、吸烟）已知冠脉狭窄≥50%；过去7天已用过阿司匹林；严重心绞痛（24H内发作＞2次）；ST段≥0.5mm；心肌坏死标志物升高 1 1 1 1 1 1 1TIMI危险评分意义TIMI 分数14天内全因死亡、新发/再发心梗、严重缺血需血运重建发生率（%）0—14.728.3313.2419.9526.26—740.9≥3分：侵入性治疗策略获益更多优点：简单易行，主要预测近期（30天）心血管事件发生率缺点：对患者远期预后的预测较差危险分层（二）GRACE危险评分GRACE危险评分评估NSTE-ACS患者住院期死亡风险总分≤60708090100110120130140150160住院死亡风险（%）≤3.95.4170180190200210220230240≥2507.39.8131823293644≥52GRACE-Website2种危险评分间比较现有资料显示：GRACE危险评分更有优势 1.加拿大NSTEMI注册研究：预测院内病死率， GRACE危险评分较TIMI危险评分有更高预测价值； 2.国外2573例NSTEMI/UA患者，预测院内死亡及6个月死亡，GRACE优于TIMI。危险分层（三）：中华医学会分层 病史 胸痛特点临床表现心电图心脏损伤标志物低风险（无高、中度风险特征但具备下列任一条） 过去2周内新发CCS Ⅱ-Ⅳ级心绞痛，但无长时间（＞20min）静息时胸痛，有中或高度冠心病可能T波倒置＞0.2mV，病理性Q波正常中度风险（无高风险特征但具备下列任一条）原有MI、CABG、脑血管疾病或使用ASA长时间（＞20min）静息时胸痛但目前缓解，有高或中度冠心病可能，静息时胸痛（＜20min）或因休息或含服硝酸甘油后缓解年龄＞70岁T波倒置＞0.2mV，病理性Q波轻度增高（即cTnT＞0.01ug/L，但＜0.1ug/L）高风险（至少具备下列一条）48h内缺血症状恶化长时间（＞20min）静息时胸痛缺血引起肺水肿，新出现二尖瓣关闭不全杂音或原杂音加重，第三心音或新出现啰音或原啰音加重，低血压、心动过速，年龄＞75岁静息时胸痛伴一过性ST段改变（＞0.05mV），avR导联ST段抬高＞0.1mV，新出现束支传导阻滞或持续性心动过速明显增高（即 cTnT＞0.1ug/L）出院前风险评估出院前危险分层主要着眼于中远期再发严重冠脉事件的风险评估临床病程的复杂性、左心室功能、冠脉病变严重程度、血运重建状况及残余缺血程度进行仔细评估，以选择适当的二级预防，提高患者生存率，改善其生活质量NSTE-ACS 治疗策略选择（保守策略 vs 介