广西桂林医学院内科学课件 11胸腔积液.ppt

胸 腔 积 液 [胸水循环机制]  液体从壁层胸膜的毛细血管进入胸腔,而由于脏层胸膜液体移动的压力梯度接近零，故胸水主要由壁层淋巴微孔重吸收。  [病因和发病机制]一、胸膜毛细血管内静水压增高 如充血性心力衰竭、缩窄性心包炎二、胸膜毛细血管壁通透性增加 如胸膜炎症（结核病、肺炎）、结缔组织病、  胸膜肿瘤三、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低 如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合症四、壁层胸膜淋巴引流障碍 癌症淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等五、损伤等所致胸腔内出血 主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等 [临床表现]◆年龄、病史、症状和体征对诊断均有参考价值。◆结核性胸膜炎常伴有发热。◆年轻病人胸膜炎以结核性为常见；◆中年以上患者警惕恶性肿瘤。◆有心力衰竭史者要考虑漏出液；◆炎性积液为渗出性，多伴有胸痛及发热。◆肝脓肿所伴右侧胸腔积液可为反应性胸膜炎，也可为脓胸。◆积液量少于0.3L时症状多不明显；若超过0.5L，患者渐感胸闷。 [实验室和特殊检查]一、诊断性胸腔穿刺和胸水检查（一）外观 漏出液透明清亮，静置不凝固，比重1.016~1.018。渗出液多呈草黄色稍混浊，比重1.018。脓性胸液若为大肠杆菌或厌氧菌感染有臭味。 三、pH 结核性胸液pH常7.30；pH7.00者仅见于脓胸以及食管破裂所致胸腔积液。急性胰腺炎所致胸液的pH＞7.30 ；若pH＞7.40 ，应考虑恶性胸液。四、病原体 胸液涂片查找细菌及培养，有助于病原诊断。 六、类脂 乳糜胸时其胸液中中性脂肪、甘油三酯含量较高（4.52mmol/L）呈乳状混浊，苏丹III染成红色，但胆固醇含量不高，可见于胸导管破裂时。 九、免疫学检查 结核性与恶性胸腔积液时，T淋巴细胞增高，尤以结核性胸膜炎为显著可高达且以T4（CD+）为主。系统性红斑狼疮及类风湿关节炎引起的胸腔积液中补体C3、C4成分降低，且免疫复合物的含量增高。十、肿瘤标志物 若胸水CEA＞20μg/L或胸水/血清CEA ＞1，常提示为恶性胸水，其敏感性为40%-60%，特异性为70%-88%。  [影像诊断] 胸腔积液量0.3~0.5L时，X线仅见肋隔角变钝；更多的积液显示有向外侧、向上的弧形上缘的积液影。 [超声检查] 可鉴别胸腔积液、胸膜增厚及液气胸等。对包裹性积液可提供较准确的定位诊断，有助于胸腔穿刺抽液。 胸膜腔穿刺术 [治疗] 胸腔积液为胸部或全身病症的一部分，病因治疗尤为重要。漏出液常在纠正病因后可吸收。渗出性胸膜炎的常见病因为结核病、恶性肿瘤和肺炎。 二、类肺炎性胸腔积液和脓胸  前者一般积液量少，经有效的抗生素治疗后可吸收，积液者多应胸腔穿刺抽液，胸水PH＜7.2时应肋间插管闭式引流。 脓胸的治疗原则是控制感染、引流胸腔积液及促使肺复张，恢复肺功能。 结核性与恶性胸腔积液的鉴别（仅供参考） 结核性 恶性 PH ＜ 7.3 ＞7.4 Glucose ＜ 20mg% ＞ 60mg% 铁蛋白 ＜ 500ug/ml ＞ 500ug/ml (＞1000ug/ml 有助于癌性诊断) Oroso-粘蛋白 ＜ 100ug/dl ＞ 100ug/dl LDH 胸水LDH/血清LDH ＜ 3.0 胸水LDH/血清LDH ＞ 3.0 病人胸水LDH与血清同步上升 结核性 恶性 腺苷酸脱氨酶 102±52.14u/L 24.4 ±11.7u/L （ADA） 癌胚抗原 （CEA）＜ 10ug