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深圳市社会医疗保险门诊大病诊断证明书 深圳市社会医疗保险门诊大病诊断证明书 编号： 　 　 姓名 性别 出生年月 医保卡号 电脑号 联系电话 邮政编码 （贴照片处） 诊断医院 诊断科室 第一联：送社保机构 第一联：送社保机构 所属单位 联系地址 大病病种 病情摘要及诊断 专科主诊 医生签名 　二O 年 月 日 诊断小组 医师签名 二O 年 月 日 诊断小组组长签名 二O 年 月 日 医保办（盖章） 　 二O 年 月 日 参保人是否患其他门诊大病并持有门诊大病专用门诊病历：（请选项并以√标出） 是□ 否□ 参保人签名： 二O 年 月 日 注：1、此表请接诊医师认真、准确、如实填写（一式三份），由参保人、诊断医院和市社保机构各执一份。 2、病情摘要要求必须填写主诉、现病史、体格检查、辅助检查等确诊资料。 深圳市社会医疗保险门诊大病诊断证明书 编号： 　 　 姓名 性别 出生年月 医保卡号 电脑号 联系电话 邮政编码 （贴照片处） 诊断医院 诊断科室 第二联：交参保人 第二联：交参保人 所属单位 联系地址 大病病种 病情摘要及诊断 专科主诊 医生签名 　二O 年 月 日 诊断小组 医师签名 二O 年 月 日 诊断小组组长签名 二O 年 月