电视腹腔镜技术培训学员申请表-fsyyycom.DOCVIP

国家卫计委内镜专业技术妇科培训基地 国家卫计委内镜专业技术妇科培训基地 国家卫计委四级妇科内镜手术培训基地 中国医师协会妇产科分会教育学院手拉手妇科内镜与阴式手术培训班 华南—佛山市第一人民医院中心 广东省佛山市第一人民医院 妇科内镜专业技术培训 申请表 姓 名 工作单位 通讯地址 工作传真 移动电话 电子邮箱 邮政编码 申请培训时间 年 月至 年 月 填表日期 年 月 日 广东省佛山市第一人民医院妇科内镜专业技术培训中心 通讯地址：广东省佛山市禅城区岭南大道北81号 邮编：528000 电子邮箱：pxzx@ 电话：（0757填表说明： 1. 如实填写。 2. 加盖单位公章。 3. 请填写能与填表人直接联系的电话，单位传真必填。 （本中心收到申请表后按照交表时间先后排期，会在进修前两个月电话通知学员） 4. 请将表格以快递方式寄至： 广东省佛山市禅城区岭南大道北81号第一人民医院四楼腔镜技术培训中心 收件人：负责人 邮编：528000 电话： 0757 5. 同时将表格以电子文档方式发送至邮箱：pxzx@ 姓名 性别 年龄 民族 学历 学位 专业 职称 单位 职务 地址 邮编 临床工作年限 妇产科工作年限 妇科内镜工作年限 妇科内镜培训 □无 □有：基地名称 时间 月 个人掌握妇科 内镜手术类别 腹腔镜：□未开展 □ = 1 \* ROMAN \* MERGEFORMAT I类 □ = 2 \* ROMAN \* MERGEFORMAT II类 □ = 3 \* ROMAN \* MERGEFORMAT III类 □ = 4 \* ROMAN \* MERGEFORMAT IV类 宫腔镜：□未开展 □ = 1 \* ROMAN \* MERGEFORMAT I类 □ = 2 \* ROMAN \* MERGEFORMAT II类 □ = 3 \* ROMAN \* MERGEFORMAT III类 □ = 4 \* ROMAN \* MERGEFORMAT IV类 申请进修妇科 内镜手术科目 腹腔镜：□ = 1 \* ROMAN \* MERGEFORMAT I类 □ = 2 \* ROMAN \* MERGEFORMAT II类 □ = 3 \* ROMAN \* MERGEFORMAT III类 □ = 4 \* ROMAN \* MERGEFORMAT IV类 时间 月 宫腔镜：□ = 1 \* ROMAN \* MERGEFORMAT I类 □ = 2 \* ROMAN \* MERGEFORMAT II类 □ = 3 \* ROMAN \* MERGEFORMAT III类 □ = 4 \* ROMAN \* MERGEFORMAT IV类 时间 月 主要学习培训经历 起 止 年 月 学 校 名 称 获得学位 主要工作经历 起 止 年 月 工作单位名称、 科室 技术职称 所在医院开展妇科内镜手术情况 腹腔镜：□未开展 □ = 1 \* ROMAN \* MERGEFORMAT I类 □ = 2 \* ROMAN \* MERGEFORMAT II类 □ = 3 \* ROMAN \* MERGEFORMAT III类 □ = 4 \* ROMAN \* MERGEFORMAT IV类 宫腔镜：□未开展 □ = 1 \* ROMAN \* MERGEFORMAT I类 □ = 2 \* ROMAN \* MERGEFORMAT II类 □ = 3 \* ROMAN \* MERGEFORMAT III类 □ = 4 \* ROMAN \* MERGEFORMAT IV类 所在医院妇科内镜设备器械情况 （主要描述内窥镜系统、电外科器械、超声刀、气腹机、膨宫仪、宫腔镜电切等设备和器械的名称、型号及生产厂家。） 选送单位意见（注明进修科目及时间） 签名（盖章） 年 月 日 接收单位意见（注明进修科目及时间） 签名（盖章） 年 月 日 结 业 鉴 定 自 我 鉴 定 签名： 年 月 日 科室鉴定 带教老师签名： 科主任签名： 年 月 日 培训中心鉴定 基地负责人签名： 培训中心签章 年 月