山东省综合医院评价标准实施细则文档.docVIP

项目 评价要素 分值 评价内容与方法 扣分标准 评价结果 （三） 医疗 技术 准入 管理 （20分） 3具有与开展的技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，以及确保患者安全的方案。当技术力量、设备和设施发生改变，可能影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止该技术。按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展 5 ①有开展新技术、新业务的专业技术人员。查看资格证书、职称证书与培训证明，审核专业技术人员的实际技术能力是否达到要求， 1项不符合要求扣1分 ②有相应的设备与设施，查看设备配置和设施情况 ③有新技术开展中的评估制度、中止制度以及重新开展该技术的制度 ④建立落后技术力量、设备与设施淘汰机制 （四） 患 者 重 点 安 全 目 标 监 测 （20分） 1、正确辨识患者及手术部位。 4 患者身份辨识至少采用2种辨识方法，避免错误的手术部位、错误的手术患者及错误的术式流程。现场检查落实情况。 达不到要求扣4分。 2、增强医患沟通的有效性 。 3 与患者沟通应采用患者理解的语言并保证沟通效果。现场抽查落实情况。 达不到要求扣3分 3、提高使用高危险药物及物品的安全性。 3 高危险药物及物品应标识醒目，放置安全。使用高危险药物前应进行充分安全性论证，并做好应用后的不良反应安全检测。现场检查落实情况。 一项不符合标准扣2分 4、改进使用输液泵的安全性。 3 输液泵应定期进行安全性及计量准确性检测，并作好观察记录。现场检查落实情况。 达不到要求扣3分 5、改善临床警示系统的有效性。 2 临床警示系统（如紧急呼叫、分级护理、饮食标识等）应准确有效，确保患者得到正确的监测与警示。现场检查落实情况。 达不到要求扣2分 6、降低院内感染的风险 。 5 评价职能部门及关键部门：有完善医院院内感染规范，根据患者病种及其感染性，采取消毒隔离措施，减少院内感染的风险 。 无配套文件不得分；达不到要求扣3分。 （五） 非手术 科室质 量与安 全管理 （25分） 1、科室制订“全面质量管理实施计划”。执行住院患者入院、出院标准。 6 ①查阅科室全面质量管理实施计划及实施情况。 无实施计划扣3分， ②落实患者入院、出院标准。 未落实扣3分 项目 评价要素 分值 评价内容与方法 扣分标准 评价结果 （五） 非手术 科室质 量与安 全管理 （25分） 2、为住院病人制订适宜的诊疗计划。 6 抽查住院病历，检查： 制订诊疗计划人员资质，普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难、危重患者诊疗方案由副高级以上人员确定。 1人次不符合规定扣1分 ②诊疗计划应与病人病情相结合，并随病情变化调整，检查计划、治疗计划、计划调整分析和检查结果分析等，应在病历中记录体现。 一份病历不符合要求扣0.5分 3、病种质量控制。 8 抽查20份出院病历，重点考核本科前5位住院病种，要求疾病诊断与鉴别诊断明确，治疗方案正确，检查与处理适宜，用药合理、安全，处理急危重症及时、有效。 入出院诊断符合率三级≥95%，二级≥90% 急危重病人抢救成功率≥80% 一份病历不符合要求扣1分。 4、加强运行病历质量监控与管理 5 重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。抽查10份运行病历，评价诊断、检查、治疗质量，要求诊断及时、检查合理、治疗恰当，特殊检查和治疗有临床指征与知情同意书。 一份病历不符合要求扣1分。 （六） 手术科室 质量与安 全管理 （50分） 1、科室制订“全面质量管理实施计划”。建立住院患者入院、出院标准。 5 查阅科室全面质量管理实施计划及实施情况。 无实施计划扣5分，落实不好扣2分。无患者入院、出院标准扣3分。 2、为住院病人制订适宜的诊疗计划。 8 抽查20份住院病历，检查： ①制订诊疗计划人员资质，普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难、危重患者诊疗方案由副高级以上人员确定。 1人次不符合规定扣2分 ②诊疗计划应与病人病情相结合，并随病情变化调整，检查计划、治疗计划、计划调整分析和检查结果分析等，应在病历中记录体现。 一份病历不符合要求扣2分。 3、落实手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度。各级医师按手术权限开展手术。 5 制订各级医师手术分级管理制度，严格落实手术标准，不准超权限实施手术。 发现1例未按手术权限开展手术不得分。 制订、落实重大手术报告、审批制度，有原始资料记载。 1例未符合要求扣2分 项目 评价要素 分值 评价内容与方法 扣分标准 评价结果 （六） 手术科室 质量与安 全管理 （50分） 4、严格执行大中型手术术前讨论制度 5 ①建立大中型手术术前讨论制度。 无制度扣2分。 ②术前讨论内容在病历中应详细记载，准确记录。 抽查10份出院病历。 1例未讨论不得分；讨论内容不详细、记载不明确酌情扣分。 5、落实告知制度。 4 有关风险、潜在