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脑梗塞病人的交班报告 　　脑梗塞病人交班指引　　1.交班之前，全面检查安置好病人，理好交班思路　　2.全面交接病人病情，诊断和目前治疗　　3.系统交班，并将当班病人病情变化的相关情况穿插其中　　神志：清醒、昏迷、镇静、ramsay评分、GCS评分，瞳孔情况，当前使用镇静药物、剂量、速度。有无意识障碍、颅内压增高的症状。A(airway)：气道通畅情况，阻塞/干燥，痰液性状、量，吸痰情况，咳嗽反射，气管插管深度、气囊情况。　　B(breathing)：吸氧浓度根据病情及血气分析结果调整。通气模式，效果，咳嗽反射等。　　C(circulation)：当前使用血管活性药名、剂量、速度，当班患者的HR、BP、CVP，中心静脉通路有无出血倾向和出血、凝血时间延长现象，注意局部血液循环。D(draining)：引流类型、引流液的性质、量，引流伤口情况　　胃管：置入深度，饮食类型，管饲速度　　尿液、大便情况　　E(equipment)：床边设备使用情况，各种电线、电缆缠绕整齐悬挂，设备使用过程出现故障或更换设备及保修情况。　　F(file)：护理文书交班，交代特殊医嘱、护嘱。及病人护理的特殊要点。　　G(ground)：所管床位地面清洁，无积水，无电线、电缆、接线板拖地。　　其他：血糖、体温、皮肤。腹部皮肤有无大理石样斑状青紫等。　　病室交班报告书写规范　　一、交班报告书写原则　　二、病室交班报告书写要求　　1.楣栏填写：楣栏填写清楚日期病人总数，以及页码、入院、1.客观、真实、准确、及时、动态、完整、规范。2.使用医学术语确切，文理通顺、阐述简明、重点突出。3.报告不允许涂改和伪造，不滥用简化字，无错别字，字迹清晰整洁。4.特殊标识外。白班用蓝黑笔，晚夜班用红笔记录。5.内容前后衔接，反映护理工作的连续性和重要性。转入、出院、转出、手术、分娩、病重、病危等人数。　　2.病室交接班报告书写顺序及写法：出院、转出患者的姓名、床号、诊断及出院或转出时间，转出患者注明转往何院、何科。　　死亡患者姓名、床号、诊断及呼吸心跳停止时间。出院、转出书写只占一行表格，如内容在日期病情栏内容纳不下，可直接延续书写到夜间病情栏内。　　病危、病重患者姓名、床号、诊断、病重注明“重”。病危注明“※”。内容见危重护理记录单。　　新入或者转入的患者，应报告入科时间，生命体征，主要体征、有无过敏史，现在存在的护理问题，给予的治疗和护理措施及效果等。　　已手术患者，应报告施行何种麻醉，何种手术，简要手术经过，清醒时间，回病房后的情况。如生命体征，切口有无渗血、排气，各引流管是否顺畅，及引流液情况。输液、输血及镇痛药的运用等。　　预约手术，预约检查和待行特殊治疗的患者。应报告须注意事项。术前用药和术前准备情况等。　　老年，小儿和生活不能自理的患者，应报告生活自理情况，如口腔护理，褥疮护理及饮食护理等。　　报告上述患者心理状态和需要接班者重点观察项目，及继续完成事项。报告内容要前后衔接。如白天交班时渗血较多，夜班应根据白班提醒的质疑事项严格观察，夜班应有交班内容记录，是仍在出血，还是终止等。保留导尿管拔出后能否自排小便，通畅或不适症。肠胃功能恢复肛门排气等。体现报告内容前后衔接和延续性。禁内容脱节，无记录。　　三、交班内容：　　1.新病人：报告病人入院或转入的原因时间、入院时病情和主要治疗护理措施和效果，病人的心理状态。　　2.当日手术病人：报告手术全称，麻醉方式，手术过程是否顺利，回病房时间，全身麻醉病人清醒时间，血压是否平稳，引流管是否通畅，引流物性状和量能否自解小便，伤口情况，止痛剂的使用和效果，手术部位，脏器功能等。　　3.次日准备手术病人：报告术前准备情况，病人心理，夜间睡眠情况。4.术后或产后病人：没有特殊情况手术病人交至术后二天，拔除手导尿管自解小便及肛门排气后，大小便排泄正常，分娩病人交至产后二天，自解大小便后，子宫收缩满意。　　5.分娩病人：报告分娩过程是否顺利，分娩时间，产时流血情况。胎盘胎膜娩出情况。新生儿主要情况，会阴伤口，阴道恶露，产后小便情况。　　6.分娩后新生儿：性别、出生时间、体重、呼吸面色、是否畸形、保暖情　　况、母婴同室、母乳喂养、吸吮情况、脐带有无渗血、臀部皮肤、大小便情况的护理以及新生儿预防接种及筛查情况，新生儿用药处理等。　　7.危重病人：报告患者意识，瞳孔，生命体征，体位，皮肤完整性，引流情况，特殊检验，病情变化，采取措施，以危重病人护理记录单，护理病历记录为准。　　8.其他特殊病情变化病人：记录须相应交班内容，如奶胀，红臀，输血，蓝光照射等，提示需下一班注意事项，记录完善。　　四、交班报告书写顺序是　　出院、转出------入院、转入------手术---