深圳康宁医院药物临床试验申请表.DOCVIP

深圳康宁医院药物临床试验机构 深圳康宁医院药物临床试验申请表 受理号： 试验名称 　 试验/项目编号 　 方案编号 　 CFDA批号 　 注册类别 　 申办单位 　 CRO公司 　 试验药物名称 　 试验入组病种 预计中心数 （全球）??? （国内）??? ? 试验分期 I□ Ⅱ□ Ⅲ□ Ⅳ□ 其他?? 预计入组例数 （全国）???? 参加类型 国际多中心□ 或 国内□ （本院）???? 牵头□ 参加□ 单中心□ 试验起止时间 　 CRF类型 电子□ 纸质□ 伦理委员会 本院 年 月伦理上会 保存年限 5年□ 15年□ 其他??? 联系人（监