医学难以解释的症状治疗、病程与预后.docxVIP

指南共识 | 「医学难以解释的症状」：治疗、病程与预后 声明 本文经《中华医学杂志》社有限责任公司授权，仅限于非商业应用。 接上文：指南共识 | 「医学难以解释的症状」：识别、诊断与评估 中国医师协会精神科医师分会综合医院工作委员会组织了全国25位来自精神卫生及内 科、外科、妇产科、耳鼻喉科、中医科等领域的专家，在参考国内外临床指南和相关 研究进展基础上，编写我国第一个MUS临床实践专家共识。全文发表于《中华内科 杂志》。 以下为治疗、病程与预后部分： 治疗 1．治疗目标： （1）减少或减轻症状；（2）减少心理社会应激；（3）减少或减轻日常功能损害； （4）减少不合理医疗资源使用。 2．治疗原则： 治疗过程中对躯体疾病和精神心理诊断和治疗保持谨慎的判断和处置。对共病给予适 当的治疗。治疗任务分阶段制定。 （1）治疗初期：建立相互信任的医患关系。①接受患者对症状的关注、担忧和相应 的行为；②对患者痛苦的共情和理解、包容；③积极解释症状：功能性、无害性、躯 体压力；④协商合理的治疗目标。 （2）治疗中期：建立对症状心身联系的理解。①了解患者对躯体疾病的担心，一起 回顾躯体检查，纠正患者对疾病的错误认知；②心理教育：解释症状的功能性，可借 助肌肉紧张、高通气等生理现象帮助其理解躯体症状；③引入心理生理反应的概念， 使患者了解在心理社会因素应激下的躯体反应；④逐渐引入心理社会话题，由患者建 立心理社会因素与躯体的联系；⑤关注存在的维持因素，提升患者的自我效能；⑥关 注症状，提供可能的应对策略（例如放松治疗、锻炼、认知行为治疗、药物）；⑦减 少患者的不良疾病行为：饮酒、不必要的检查、治疗等；⑧关注患者的心理社会特 质，包括成长史和人格因素。 （3）治疗后期：建立回归日常生活的信心。①鼓励和支持回归日常生活；②讨论如 何应对波动与复发。 3．治疗策略： （1）建立良好的治疗关系：创造并维持一个包容、共情的、以患者为中心的医患关 系，制定合理的治疗目标是MUS治疗成功的基础。 在与MUS患者的接触中，医生需要具备的基本态度和沟通技能包括：①倾听与接纳： 认可症状的真实性，认可症状带来的痛苦；②共情：对患者的情绪状态以及心理社会 因素表达共情；③包容：以患者为中心的方式关注患者认为重要的问题；④专业的医 学态度：如「目前没有发现XX科的器质性疾病」等交谈向患者解释，建议和推荐合理 的治疗目标；⑤避免不当的处置：如过度检查和治疗。 （2）心身并重的基本处置：持续的动机激励，逐步进行躯体活动（例如从轻度到中 度强度的有氧运动和力量训练；缓慢增加强度，交替休息），鼓励社交活动。鼓励心 理治疗，例如针对心理社会压力或者抑郁等问题。 （3）药物治疗：目前尚无针对MUS治疗的特异性药物。但针对躯体症状用药是许多 患者容易接受的治疗方式。临床上同时应用治疗躯体症状的药物、传统中医药和精神 心理科药物进行治疗的情形是常见的。 躯体症状治疗的相关用药：按照各专科疾病的基本方法对症治疗，改善功能（如功能 性胃肠病可选择调节胃肠平滑肌收缩力或调节内脏敏感性药物）。因MUS的异质性， 不同症状和专业的躯体对症药物选择请参照相关指南或共识。 精神科药物治疗：常用药物包括抗抑郁药、抗精神病药物及植物制剂等。虽然治疗 MUS尚未被写入这些药物的适应证中（极个别的药物除外），但在临床上已被医生经 验性地广泛使用。其有效性仍有待于研究进一步证实。 从临床疗效来评价，最新的关于MUS药物治疗的Meta分析得出如下结论：以减轻症 状严重程度为评价指标，与安慰剂相比，三环类抗抑郁药物药物（TCA）并未体现出 更好的疗效；以5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）、5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑 制剂（SNRIs）为代表的新一代的抗抑郁药物和植物制剂（以圣约翰草提取物为代 表）显示有效；横向比较TCA与新型抗抑郁剂，或比较SSRIs与SNRIs之间的疗效时， 未能证实某一种药物疗效优于其他药物；单一药物治疗（如SSRIs）与联合用药（如 SSRIs＋非典型抗精神病药物）相比，后者疗效优于前者。遗憾的是这些研究之间的 异质性和小样本量使得结论存在较高的偏倚风险。 综上所述，目前对MUS进行药物治疗应权衡利弊之后使用。目前各国的指南中并不推 荐单纯使用药物来进行治疗，而更推荐药物联合社会心理干预的治疗策略。 上述药物治疗应从小剂量开始，逐渐滴定增加到有效剂量，并注意监测药物的不良反 应及药物之间相互作用。 （4）中医相关治疗：根据MUS的临床表现和症候特点多归属于中医「郁病」范畴， 其他散见在惊悸、不寐、痞满、嘈杂、脏躁、百合病、梅核气等疾病中。肝气郁结， 脏腑功能失调是本病的基本病理机制。参照国家中医药管理局「郁病中医诊疗方 案」，MUS基本证候为肝郁化火证、痰浊内阻证、心肾不交证、心胆