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太平人寿保险有限公司个人批次理赔申请书 以下栏目请申请人填写 事故者姓名 性 别 出生日期 年 月 日 电话 证件类型 证件号码 所在单位 保单号码 申请人姓名 与事故者关系 证件号码 申请人填写 保险公司填写 就诊日期 就诊地点 就诊原因 收据（张） 申报金额（元） 审核金额（元） 理赔原因 共计：就诊次数（ ）次；申报金额（ ）元；收据（ ）张 被保险人及连带被保险人（家属）声明与授权： 本人授权投保单位向太平人寿保险有限公司办理索赔的一切手续； 本人声明上述填写内容，及本人提供的一切资料均完全属实，如有虚假不实或隐瞒情况太平人寿保险有限公司有权拒付保险赔偿金并依法追究法律责任； 本人授权任何单位或个人均可向太平人寿保险有限公司提供与本次理赔申请有关的一切资料（包括病历、司法证明材料等），由此产生的一切法律后果由本人承担。 签名： 申请日期： 年 月 日 以下栏目由保险公司填写 理赔经办意见： 签名： 年 月 日 理赔主任意见： 签名： 年 月 日 首席理赔意见： 签名： 年 月 日 太平人寿保险有限公司个人批次理赔须知 一、理赔申请指引 1、当事故者为员工家属时，请同时在申请人栏位填写员工信息；2、请清楚、正确、完整地填写本理赔申请书中需填写的内容； 3、每次门诊或同一天因不同病因就诊，索赔时需分栏填写，一次门诊填写一行； 4、请提供医疗费用收据原件、门诊病历及相应的诊疗证明（原始收据若需退还请注明）； 5、就诊病历及相应的医疗费用收据按索赔申请的顺序粘贴于A4纸上，若原始收据若需退还的，则按索赔申请的顺序将相应的内容复印在A4纸上，并将原始收据订附在相应的A4纸后，勿粘贴； 6、被保险人准备完所有的单证后，交给投保单位，由投保单位统一到保险公司进行理赔； 7、被保险人申请门诊急诊医疗保险金时，应按门诊日期顺序提出索赔，并于门诊急诊之日起六十日内提出。 二、理赔申请资料 1、个人批次理赔申请书； 2、由就诊医院出具的疾病诊断证明书（病历）、医疗费原始收据及费用清单； 3、有检查、检验项目的需提供检查、检验单复印件； 本公司认为必要的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其它证明和资料。 三、理赔申请索赔单证要求 病历上需清晰注明病情、检查、治疗、用药及剂量； 病历上的记录与收据上的收费项目相符； 病历上的诊病日期须与收据上的日期一致（特殊原因请用文字说明）； 4、收据上应有医院收费章，收据上的姓名无误，如有误必须由医院更正后加盖医院章。