第二十章大肠肛管疾病病人的护理.DOC

大肠癌 大肠癌包括结肠癌及直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤之一。 1.病因 大肠癌发生的确切病因尚未阐明，据流行病学调查结果和临床观察分析，可能与以下因 素有关。 （1）饮食习惯大肠癌的发生与高脂肪、高蛋白和低纤维饮食有一定相关性；此外，过多摄人腌制食品可增加肠道中致癌物质，诱发大肠癌；而维生素、微量元素及矿物质的缺乏 均可能增加大肠癌的发病率。 （2）遗传因素有20%～30％的大肠癌病人存在家族史，常见的有家族性多发性息肉病及家族性无息肉结直肠癌综合征，此类人发生大肠癌的机会远高于正常人。 （3）癌前病变多数大肠癌来自腺瘤癌变，其中以绒毛状腺瘤及家族性肠息肉病癌变率 最高；而近年来大肠的某些慢性炎症改变，如溃疡性结肠炎、克罗恩病及血吸虫性肉芽肿也 已被列为癌前病变。 2.病理生理和分型 （1）大体分型 肿块型：肿瘤向肠腔内突出，呈菜花状，较少向周围浸润，大的肿块表面易发生溃 疡。该型肿瘤生长缓慢、转移较迟、恶性程度较低，预后较好。 溃疡型：肿瘤为中央凹陷、边缘隆起的碟形或卵圆形，向肠壁深层浸润生长；病变 早期即可发生溃疡，表面易糜烂、出血、感染甚至穿透肠壁；此型肿瘤分化程度低，转移出 现早，是结直肠癌最常见的类型。 浸润型：肿瘤沿肠壁各层呈环状浸润，一般不发生溃疡。此型肿瘤易引起肠腔狭 窄，发生肠梗阻症状。转移较早，分化程度低，预后差。 （2）组织学分型可分为： 腺癌：为最常见的组织学类型，癌细胞呈腺管或腺泡状排列。根据分化程度又可进 一步分为高分化、中分化及低分化腺癌。 黏液腺癌：癌细胞可分泌大量黏液，聚积于细胞外间质或在细胞内将胞核挤向一侧 而使之成印戒状细胞，预后较腺癌差。 未分化癌：癌细胞成不规则片状或团块状浸润性生长，易侵入小血管和淋巴管，预 后最差。 ． 其他：如腺鳞癌、鳞状细胞癌，l临床罕见。 （3）恶性程度有助于判断疾病预后，通常按Broder分级，视癌细胞分化情况分成四级。 Ⅰ级：癌细胞分化良好的占2／3以上，为高分化、恶性度低。 Ⅱ级：分化良好的癌细胞占l／2～2／3，为中等分化、恶性度一般。 Ⅲ级：分化良好的癌细胞少于1／4，属低分化，恶性度高。 Ⅳ级：未分化癌。 （4）扩散和转移方式 ①直接浸润：癌细胞向肠管四周及肠壁深部浸润，穿透肠壁后可侵蚀邻近器官，如膀 胱、子宫、输尿管、前列腺等，甚至形成内瘘。 ‘ ②淋巴转移：是大肠癌最常见的播散方式。 1)结肠癌：既可沿结肠壁淋巴结、结肠旁淋巴结、系膜血管周围的中间淋巴结和系膜 血管根部的中央淋巴结顺次转移，亦可跳跃性转移，可至腹主动脉旁的淋巴结；晚期病人可 出现左锁骨上淋巴结转移。 2)直肠癌：以腹膜返折为界，上段直肠癌大多经直肠上动脉、肠系膜下动脉及腹主动 脉周围淋巴结向上转移；下段直肠癌则以向上方和侧方转移为主，可沿侧韧带内淋巴管转移 至髂内淋巴结，也可向下穿过肛管括约肌转移至双侧腹股沟淋巴结。 ③血行转移：癌肿向深层浸润后，常侵入肠系膜血管。常见为癌栓沿门静脉系统转移 至肝，甚至进入体循环向远处转移至肺，少数可侵犯脑或骨骼。 ④种植播散：结肠癌穿透肠壁后，脱落的癌细胞可种植于腹膜或其他器官表面。当发 生广泛腹膜种植转移时，病人可出现血性腹水，并可在腹水中找到癌细胞。而直肠癌病人发 生种植转移的机会较少。 （5）临床分期 目前常用的是国际抗癌联盟(UICC)提出的TNM分期法及我国l984 年提出的Dukes改良分期，以后者更为简化，应用方便。 A期：癌肿局限于肠壁，未突出浆膜层。又分为三期：A1：癌肿侵及黏膜或黏膜下层；A2：癌肿侵及肠壁浅肌层；A3：癌肿侵及肠壁深肌层。 B期：癌肿侵入浆膜或浆膜外组织、器官，尚能整块切除，但未发生淋巴结转移。 C期：癌肿侵及肠壁任何一层，但有淋巴结转移。可分为两期： C1：淋巴转移仅限于癌肿附近； C2：淋巴转移到系膜及其概况淋巴结。 D期：已发生远处转移或腹腔转移或广泛侵及邻近脏器。 3.临床表现 （1）结肠癌早期多无明显特异性表现或症状易被忽视。病程发展后因癌肿部位不同而 有不同表现：①右半结肠肠腔较大，癌肿多呈肿块型，突出于肠腔，粪便稀薄，病人往往腹 泻、便秘交替出现，便血与粪便混合。临床特点是贫血、腹部包块、消瘦乏力，肠梗阻症状 不明显；②左半结肠肠腔相对较小，癌肿多倾向于浸润型生长引起环状缩窄，且肠腔中水分 已经基本吸收，粪便成形，故临床以肠梗阻症状较多见。肿瘤破溃时，可有便血或黏液。结 肠癌的常见症状为：排便习惯和粪便性状改