胆系感染性疾病及胰腺炎诊治规范.ppt

20190109 医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同 优秀幻灯片与大家分享 优秀幻灯片与大家分享 胆系疾病诊治规范 河北省新乐市医院普外科 参考依据 急性胆道系统感染的诊断和治疗指南（２０１１版）。 胆囊良性疾病治疗决策的专家共识（２０１１版）。 急性胆道系统感染 急性胆囊炎 急性胆管炎 急性胆囊炎 急性胆囊炎的危险因素有：蛔虫、妊娠、肥胖、艾滋病等。短期服用纤维素类、噻嗪类、第三代头孢菌素类、红霉素、氨苄西林等药物，长期应用奥曲肽、激素替代治疗均可能诱发急性胆囊炎。 急性胆囊炎 急性非结石性胆囊炎是一种特殊类型的急性胆囊炎，通常起病严重，预后比急性结石性胆囊炎差，总病死率为１５％。 急性非结石性胆囊炎的危险因素主要有：大手术、严重创伤、烧伤、肠外营养、肿瘤、感染以及糖尿病等。 急性胆囊炎 腹部超声检查的诊断依据（４级）为： Ｍｕｒｐｈｙ征阳性（用超声探头压迫胆囊时出现疼痛）。 胆囊壁增厚。 胆囊增大。 胆囊颈部结石嵌顿，胆囊周围积液，胆囊壁“双边征”。 急性胆囊炎 ＣＴ检查的诊断依据（３级）： 胆囊周围液体聚集 胆囊增大 胆囊壁增厚 胆囊周围脂肪组织出现条索状高信号区。 急性胆囊炎 ＭＲＩ检查的诊断依据（１级）： 胆囊周围高信号 胆囊增大 胆囊壁增厚。 急性胆囊炎 急性胆囊炎 急性胆囊炎 抗菌治疗 急性胆囊炎 对所有急性胆囊炎患者，尤其是重度患者应进行胆汁和血液培养（Ａ级推荐）。 在我国引起胆道系统感染的致病菌中，革兰阴性细菌约占２／３，前３位依次为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌。革兰阳性细菌前３位依次为粪肠球菌、屎肠球菌、表皮葡萄球菌。１４．０％～７５．５％的患者合并厌氧菌感染，以脆弱拟杆菌为主。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对第三代、四代头孢菌素耐药率分别为５６．６％和３１．１％，对氟喹诺酮类药物耐药率分别为６４．６％和２９．２％。 铜绿假单胞菌对亚胺培南、头孢哌酮／舒巴坦耐药率分别为２８．７％、１９．８％。屎肠球菌对抗菌药物耐药率高于粪肠球菌，革兰阳性细菌对万古霉素和替考拉宁耐药率较低 急性胆囊炎 轻度急性胆囊炎抗菌治疗： 如果患者腹痛程度较轻，实验室和影像学检查提示炎症反应不严重，可以口服抗菌药物治疗，甚至无需抗菌药物治疗。 在解痉、止痛、利胆治疗的同时，适当使用非甾体类抗炎药物（１级，Ａ级推荐）。 如需抗菌药物治疗，应使用单一抗菌药物，首选第一代或二代头孢菌素（如头孢替安、替唑等）或氟喹诺酮类药物（如莫西沙星等）。 由于肠道致病菌多可产生β内酰胺酶，对青霉素类和头孢唑啉耐药，推荐使用含β内酰胺酶抑制剂的复合制剂如头孢哌酮／舒巴坦、哌拉西林／他唑巴坦、氨苄西林／舒巴坦等。 急性胆囊炎 中度和重度急性胆囊炎应首先进行经验性治疗（Ａ级推荐），然后应根据药敏结果选择合适的抗菌药物进行目标治疗，并定期对疗效进行评估，避免不必要地长期使用抗菌药物。 对中度急性胆囊炎，应静脉用药。经验性用药首选含β内酰胺酶抑制剂的复合制剂、第二代头孢菌素或者氧头孢烯类药物。 重度急性胆囊炎常为多重耐药菌感染（２级），应静脉用药，首选含β内酰胺酶抑制剂的复合制剂、第三代及四代头孢菌素、单环类药物（３级、４级）。如果首选药物无效，可改用碳青霉烯类药物［１５］，如美罗培南１．０～３．０ｇ／ｄ，亚胺培南／西司他丁１．５～３．０ｇ／ｄ，帕尼培南／倍他米隆１．０～２．０ｇ／ｄ。 急性胆囊炎抗菌治疗３～５ｄ后，如果急性感染症状、体征消失，体温和白细胞计数正常可以考虑停药。需要强调的是，不适当地使用或过度使用第三代、四代头孢菌素以及碳青霉烯类药物可能导致耐药菌株出现。 急性胆囊炎 急性胆囊炎 急性胆囊炎 外科治疗 急性胆囊炎 任何抗菌治疗都不能替代解除胆囊管梗阻的治疗措施。胆囊切除是针对急性胆囊炎的有效治疗手段。 应遵循个体化原则，正确把握手术指征与手术时机，选择正确的手术方法。 若患者一般情况稳定，应尽早行胆囊切除术（Ａ级推荐）。首选早期（发病时间＜７２ｈ）行腹腔镜胆囊切除术（ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｃｈｏｌｅｃｙｓｔｅｃｔｏｍｙ，ＬＣ）（Ａ级推荐）。 急性胆囊炎 轻度急性胆囊炎，ＬＣ是最佳治疗策略。 中度急性胆囊炎，可以立即行ＬＣ，但如果患者局部炎症反应严重（发病时间＞７２ｈ、胆囊壁厚度＞８ｍｍ、白细胞＞１８×１０９／Ｌ），因手术难度较大无法行早期胆囊切除术，在抗菌药物、对症支持等保守治疗无效时，应行经皮经肝胆囊穿刺置管引流术（４级）或行胆囊造瘘术，待患者一般情况好转后行二期手术切除胆囊。 重度急性胆囊炎患者首先应纠正多器官功能障碍（ｍｕｌｔｉｐｌｅｏｒｇａｎｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏ