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20190109 优秀幻灯片与大家分享 优秀幻灯片与大家分享 第四节 常见重症疾病患者的护理 弥散性血管内凝血 概念 弥散性血管内凝血是在某些严重疾病基础上，由特定诱因引发的复杂出血及凝血病理过程。致病因素引起人体凝血系统激活、血小板活化、纤维蛋白沉积，导致全身弥散性血管内微血栓形成；继之消耗性降低多种凝血因子和血小板；在凝血系统激活的同时，纤溶系统亦可激活，或因凝血启动而致纤溶激活，导致纤溶亢进。从而在临床上引起以出血、栓塞、微循环障碍及全身器官功能障碍等一系列的临床表现。 诱发DIC的常见原发性病症 1、感染性病症 由感染所诱发的DIC占总 发病数的31%—43% 2、恶性肿瘤 发病约占DIC总发病的24%— 34% 3、病理产科 发病约占DIC总发病数4%—12% 4、手术及创伤 发病约占DIC总发病数的 1%—15% 5、医源性病症 （1）药物 多种解热镇痛药，某些生物及酶制剂、纤溶抑制剂、皮质激素和少数抗生素等。 （2）大型手术及其他医疗操作 （3）肿瘤治疗 （4）医疗过程中的意外，如溶血性输血反应； 革兰阴性菌等污染性输入；某些中药及在大量非等渗性液体输注所致的严重溶 血反应等。 弥散性血管内凝血临床表现 出血倾向 休克或微循环衰竭 微血管栓塞 微血管病性溶血 原发病的临床表现 出 血 DIC常见出血部位依次是：皮肤、消化道、阴道、口、鼻及泌尿道。 DIC出血特点；自发性、多发性出血，部位可遍及全身。 DIC时各组织器官栓塞发生率 DIC诊断标准 一般诊断标准 1、存在易于引起DIC基础疾病，如感染、恶性肿瘤、病理产科、大型手术及创伤等 2、有下列2项以上临床表现： 1）多发性出血倾向； 2）不易以原发病解释的微循环衰竭或休克； 3）多发性微血管栓塞症状、体征； 4）抗凝治疗有效。 DIC治疗 DIC治疗原则：序贯性、及时性、个体性及动态性 主要治疗包括： 1、去除产生DIC的基础疾病及诱因； 2、阻断血管内凝血过程； 3、恢复正常血小板与血浆凝血因子水平； 4、抗纤溶治疗； 5、溶栓治疗； 6、对症及支持治疗。 近年来倾向序贯方式治疗，在前一项治疗未 获满意疗效时进行下一项治疗。 DIC治疗方案 一、治疗原发病及消除诱因 原发病的治疗是终止DIC病理过程的最关键措施，某些诱因存在是促发DIC重要因素，如防治休克、纠正酸中毒、改善缺氧、保护和恢复单核-巨嗜细胞功能可预防DIC发生、发展。 DIC治疗方案 二、抗凝治疗 是阻断DIC病理过程最重要的措施之一，其目的在于抑制广泛性毛细血管内微血栓形成的病理过程，防止血小板和各种凝血因子进一步消耗，为恢复其正常血浆水平、重建正常凝血与抗凝平衡创造条件。 抗凝治疗 一）肝素：最主要的抗凝治疗药物 适应症： 1）DIC早期； 2）血小板及血浆凝血因子急剧或进行性下降，迅速出现紫癜、瘀斑及其他部位的出血倾向； 3）明显多发性栓塞现象； 4）顽固性休克伴有其他循环衰竭症状和体征，常规抗休克治疗效果不佳。 抗凝治疗 对于感染性DIC、重症肝病所致的DIC及新生儿DIC时肝素使用目前仍存在争议，但感染性DIC在足量使用抗生素条件下，肝素有一定疗效。 抗凝治疗 二）抗凝血酶（AT） 用法：首剂40-80/kg.d，静脉注射，以后逐日递减，疗程5-7天。 抗凝治疗 三）其他 复方丹参注射液 低分子右旋糖酐注射液 DIC治疗方案 二、补充血小板及凝血因子 DIC患者血小板和凝血因子的补充应在充分抗凝治疗基础上进行。 主要制剂 1、新鲜全血：可提供血小板和去除组织因子、钙离子以外的全部凝血因子。在心功能允许条件下一次输血800-1500ml。为避免因输血小板和凝血因子再次诱发或加重DIC，可在输血同时每毫升血（其他血制品一样）加入5-10U标准肝素，并计入全天肝素治疗总量，称“肝素化血液制品输住”。 补充血小板及凝血因子 2、新鲜血浆：优于全血，凝血因子较全血含量增加1倍 3、血小板混悬液 补充血小板及凝血因子 4、纤维蛋白原：适用于急性DIC有明显低纤维蛋白原血症或出血极为严重者。 5、冷沉淀：当血中纤维蛋白原浓度小于0.8 g/L 或PT 超过正常对照1.5 倍时，可应用冷沉淀1～2 U/10 kg。 DIC治疗方案 三、纤溶抑制物 抗纤溶制剂一般与抗凝剂同时应用，适用于DIC的基础病因及诱因已经去除或控制的患者。 纤溶抑制物 二）主要制剂 1、氨基己酸（EACA） 2、抗纤溶芳酸（PAMBA） 3、氨甲环酸（止血环酸） 4、抑肽酶 DIC治疗方案 四、溶栓治疗 试验探索阶段，有认为，DIC是出血性疾病中唯一的溶栓治疗适应证。