妊娠合并甲状腺疾病诊治指南解读课件.ppt

20190109 医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同 优秀幻灯片与大家分享 优秀幻灯片与大家分享 妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南南昌大学第二附属医院妇产科傅芬 指南同样明确的给出了妊娠期亚临床甲减的诊断标准。 推荐3-1（推荐级别：A）：妊娠期亚临床甲减的诊断标准是：血清TSH妊娠期特异参考值的上限（97.5th），血清FT4在参考值范围之内（2.5th -97.5th）。 * 流行病学方面可以看出，妊娠期采用特异诊断标准诊断亚临床甲减发生率高于未采用妊娠特异诊断标准，从Shan ZY的研究可以看出，特别是在孕早期，妊娠期亚临床甲减发生率高。 * 与妊娠期临床甲减一样，指南同样指出：妊娠期亚临床甲减增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的风险。但是在治疗方面，指南保持中立态度，不反对也不推荐。 推荐3-2（推荐级别：I）：妊娠妇女亚临床甲减增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的风险。但是由于循证医学的证据不足，对于TPOAb阴性的亚临床甲减妊娠妇女，本指南既不予反对，也不予推荐给予L-T4治疗。 * 接下来的时间，我将详细为大家讲解妊娠期亚临床甲减增加不良妊娠结局风险的临床证据。 这是一项大样本回顾性研究，共纳入25,756例进行过甲状腺筛查和经历过分娩的妇女，其中404例(2.3%)为亚临床甲减。结果显示，妊娠期亚临床甲减孕妇胎盘早剥风险显著增加200%（RR 3.0），而早产风险显著增加80%（RR 1.80）。 * 共纳入2497例妇女进行的Cohort研究结果显示，妊娠期TSH水平加倍，流产风险显著增加60%（OR 1.60）。 * 国内一项共纳入756例孕早期妇女进行的研究结果显示，亚临床甲减孕妇流产发生率为15.48%，TSH正常组流产发生率8.86%，两组间差异具有显著性。结果同样证实，妊娠期亚临床甲减显著增加流产发生率。 * 在我国，针对1268例妊娠期妇女进行的筛查，其中亚临床甲减孕妇18例，对其后代的智力和运动发育采用贝利量表(Bayley Scale)进行研究。结果显示，单纯亚临床甲减孕妇后代的智力和运动发育亚评分显著低于对照组后代。结果提示：亚临床甲减孕妇后代智力和运动发育评分显著减低。 * 薛海波等的研究显示，TSH3.93mIU/L组后代的智力和精神运动评分显著降低。结果提示：孕妇TSH异常的切点值应当为妊娠特异参考值范围的上限3.93mIU/L，而不应当是2.5mIU/L。 * 除了对孕妇的影响以外，TSH水平升高显著增加亚临床甲减孕妇后代智力和精神运动发育减低的风险。薛海波等对妊娠8周左右的1761名妇女进行筛查，其中亚临床甲减38例(TSHI2.5 mlU/L)。对研究对象的后代在20-30月龄时进行智力和运动发育指数测评，结果显示，无论是智力发育指数评分还是精神运动发育指数评分降低风险均显著增高，证实TSH水平升高的亚临床甲减孕妇后代智力和精神运动发育减低风险显著增加。采用妊娠特异性的诊断标准诊断的妊娠早期母亲亚临床甲减是其20-30月龄后代智力和运动发育评分减低的独立危险因素。 * 指南明确指出了妊娠期临床甲减的治疗目标 推荐2-4（推荐级别：A）：妊娠期临床甲减的血清TSH治疗目标是：T1期0.1-2.5 mIU/L，T2期0.2-3.0 mIU/L，T3期0.3-3.0 mIU/L。一旦确定临床甲减，立即开始治疗，尽早达到上述治疗目标。 * 妊娠期临床甲减推荐首选L-T4治疗。 推荐2-5（推荐级别：A）：妊娠期临床甲减选择左甲状腺素（L-T4）治疗。不给予三碘甲腺原氨酸（T3）或者干甲状腺片治疗。 * 妊娠期亚临床甲减伴TPOAb阳性者同样应接受L-T4治疗。一项RCT研究表明对于妊娠9周亚临床甲减伴TPOAb阳性妇女给予L-T4 干预，会减少不良妊娠结局。另一项RCT研究表明对于甲状腺功能正常（定义TSH4.2mIU/L）伴TPOAb阳性的孕妇，在妊娠T1期给予L-T4干预，早产和流产减少。 推荐3-3（推荐级别：B）：对于TPOAb阳性的亚临床甲减妊娠妇女，推荐给予L-T4治疗。 但是对亚临床甲减，TPOAb阴性者可以不予治疗。 * 妊娠临床甲减的完全替代剂量要高于非妊娠临床甲减的完全替代剂量。非妊娠临床甲减的完全替代剂量是1.6-1.8μg/kg体重/天，妊娠临床甲减的完全替代剂量可以达到2.0-2.4μg/kg体重/天。 * L-T4起始剂量50-100μg/天，根据患者的耐受程度增加剂量，尽快达标。对于严重临床甲减的患者，在开始治疗的数天内给予两倍替代剂量，使甲状腺外的T4池尽快恢复正常。合并心脏疾病者需要缓慢增加剂量。 * 妊娠期亚临床甲减的治疗与妊娠期临床甲减相同。 推荐3-4（推荐级别：