阑尾炎检查报告单.docx

阑尾炎检查报告单 　　xxxxx医院　　彩色多普勒超声检查报告　　打印日期：xxxxxxxxx本报告仅供临床医生参考，只对本次检查负责。　　首次病程记录　　XX04-1008：40　　患者：***，男/女，**岁，因转移性右下腹痛***天入院。　　该患于**天前无明显诱因出现脐周部疼痛，伴恶心，疼痛逐渐转　　移至右下腹部，自觉疼痛较前加重，伴有发热，为求彻底治疗前来我　　院门诊就诊，经门诊检查后，以“急腹症”收入我病区住院治疗。入　　院症见：右下腹部疼痛，固定不移，疼痛呈持续性，阵发性加剧，伴　　发热，恶心，纳差，睡眠尚可，二便尚可。　　既往健康，否认家族遗传病病史，肝炎、结核等传染病病史，否　　认糖尿病、高血压病、冠心病病史，否认食物及药物过敏史。　　体格检查　　T：37℃P：66次/分R：20次/分Bp：120/80mmHg　　发育正常，营养中等，表情痛苦，自动体位，查体合作，神志清　　醒，呼吸平稳，语言流利，语声无力。全身皮肤及粘膜无黄染，全身　　浅表淋巴结无肿大。头颅大小形态正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反　　射灵敏。耳鼻腔未见异常分泌物。齿列整齐，扁桃体未见肿大，咽无　　充血。颈软，气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓无畸形，双侧呼吸　　动度均等，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。　　心率88次/分，律齐，心音纯，各瓣膜听诊区未闻及舒张期、收缩期　　杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，肝、脾及胆囊未触及，Murphy　　征阴性，右下腹麦氏点压痛，反跳痛，轻度腹肌紧张，无板　　状腹，肠鸣音亢进；沿双侧输尿管走行无压痛，双肾区无叩击痛。肛　　门及外生殖器未见异常。脊柱呈生理弯曲，四肢活动度正常。神经系　　统检查：生理反射存在，病理反射未引出。舌质淡红，舌体适中，舌　　苔黄腻，脉弦滑。　　辅助检查：血常规：白细胞×109/L，中性粒细胞%。　　初步诊断：急性阑尾炎　　鉴别诊断：　　1、消化道穿孔：病人多既往有胃病史，发病突然，可有转移性　　右下腹痛，腹透见膈下游离气体，腹痛剧烈，腹部压痛范围不局限，　　腹肌紧张明显。该病人无上述症状，可排除此病。　　2、胆囊炎：与高位阑尾炎相鉴别。胆囊炎病人有右上腹痛、压　　痛，肝区叩击痛，墨菲征。胆囊彩超见胆囊炎性改变，伴或不伴　　有胆结石。该病人无上述症状，可排除此病。　　3、溃疡性结肠炎：病人有慢性腹泻史，有腹痛，但不剧烈，腹　　泻多为晨起时发生，为黏液便，便后腹痛缓解，结肠镜检对诊断有帮　　助。　　4、与右侧输尿管结石鉴别：右输尿管结石呈突然发生的右下腹　　阵发性剧烈绞痛，疼痛向会阴部、外生殖器放散，右下腹无明显压痛，　　或沿右输尿管走形方向压痛。可伴有血尿，尿频，尿急。也可伴　　有恶、呕吐。泌尿系超声、X线、CT等理化检查可找到尿路结石依　　据。尿常规可伴有炎症，血常规一般无明显改变。与阑尾炎可鉴别　　诊疗计划：　　1.立即完善术前检查及术前准备。　　2.择日行阑尾切除术。　　3.术前术后抗炎、补液、支持对症治疗、　　住院医师：董文远　　记录时间：　　XX04-1008：40　　患者右下腹疼痛，伴恶心，查：体温℃，麦氏点压痛明显。　　检查胸透正常，心电图正常，出、凝血时间轻度改变，无临床意义。　　遵上级医师查房后指示，向患者及家属交待病情，家属表示同意手术　　治疗，签知情同意书一份，术前同意书一份，各项手术准备已毕，待　　手术。　　住院医师：　　术前小结　　手术记录　　患者姓名住院号室床　　术前诊断急腹症　　术中诊断急性阑尾炎　　拟行手术名称阑尾切除术实施手术名称阑尾切除术麻醉方法硬膜外麻醉者简洁手术医师董文远助手　　洗手护士巡回护士　　病人姿势：仰卧位　　手术日期XX年4月9日开始时间：时分术毕时间：　　时分　　手术具体步骤：　　硬膜外麻醉生效后，患者取仰卧位，手术野皮肤常规消毒，铺无　　菌巾、单。　　取右下腹麦氏点切口，长约，逐层切开皮肤、皮下，腹外　　斜肌腱膜，钝性分离腹内斜肌、腹横肌，切开腹膜进入腹腔。腹腔内　　有少量渗出，沿结肠带找到阑尾，见阑尾长约，直径，　　呈紫红色，腔内积脓。术中诊断：急性阑尾炎。决定行阑尾切除术。　　沿阑尾分别钳夹系膜，切断、缝扎系膜，距阑尾根部约厘米切断　　阑尾，残端以石碳酸、酒精烧灼后，于盲肠壁约厘米行荷包缝合　　包埋阑尾残端。将系膜固定于荷包处。清拭腹腔，查腹腔无活动出血　　点，清点器械及纱布无误，缝合皮下、皮肤，术终。　　伤口缝合:(方式及缝线)　　引流及包扎：　　手术完毕时情况：手术经过顺利，麻醉满意。术后病人安返病房。　　是否送病检：阑尾经患者过目后送病理检查