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牙及牙槽外科 第一节 牙拔除术（exodontia） 一、##适应症 *口腔医师的责任首先是保存牙齿，最大程度的保持其功能和美观；决定是否拔牙要极端慎重。 应拔除 可（暂）保留 牙体病损 牙体组织龋坏或破坏严重，现有的修复手段已无法恢复和利用者，及穿底不能修补者 牙冠破坏严重而牙根经治疗后可用桩核、根帽等方式利用者应尽力保留 根尖周病 根尖周病变不能用根管治疗、根尖切除等方法愈合者 牙周病 晚期牙周病，牙槽骨吸收严重 牙外伤 跟中1/3折断 冠折通过治疗后常可保留； 冠根折应依据断面位置、松动度、牙周组织等情况、固定条件等考虑是否保留； 根尖1/3折断可经治疗后观察； 脱位或半脱位牙若牙体组织基本完整应复位保留。 错位牙 影响功能、美观、造成邻近组织病变或邻牙龋坏，不能用正畸等方法恢复正常位置者 额外牙 引起正常牙萌出障碍或错位，造成错合畸形者 埋伏牙、阻生牙 引起邻牙牙根吸收、冠周炎、牙列不齐、邻牙龋坏者 滞留乳牙 影响恒牙萌出者 对应恒牙先天缺失或无法就位者 治疗需要 因正畸治疗需要减数的牙，因义齿修复需要拔除的牙，囊肿或良性肿瘤累及的牙、可能影响治疗效果者，恶性肿瘤时位于放疗照射区的牙 病灶牙 引起颌骨骨髓炎、牙源性上颌窦癌等局部病变 骨折累及的牙 尽可能保留。 二、术前评估与禁忌症 全身情况：第一级：病人心肺肝肾和CNS功能正常，发育、营养良好，能耐受手术和麻醉。 第二级： 等实质器官虽有轻度病变，但代偿健全，对一般麻醉和手术的耐受仍无大碍。 第三级： 病变严重，功能受损，虽在代偿范围内，但对实行麻醉和手术仍有顾虑。 第四级： 功能代偿不全，威胁着生命安全，施行麻醉和手术均有危险。 第五级：患者病情危重，随时有死亡的危险，麻醉和手术异常危险。 如系急诊手术，则在评定等级后加E，以资区别。 系统病变对牙拔除术的影响及拔牙禁忌症 可耐受 禁忌症或暂缓拔牙 心脏病 心功能尚好，I或II级（以2%lidocaine为宜，去甲肾上腺素总剂量控制在0.04mg以内 冠心病患者术前口服扩冠脉药物，内科监控下可拔牙 心瓣膜病患者术前预防性使用抗生素（阿莫西林（成人2g，儿童50mg/kg）术前1h口服为标准预防用药） 有近期心肌梗死病史者 近期（3m）心绞痛频繁发作 心功能III-IV级或有端坐呼吸、发绀、颈静脉怒张、下肢水肿等症状 心脏病合并高血压者 有3度或2度II型房室传导阻滞、双束支阻滞、阿斯综合征史者 高血压 单纯性高血压病，在无心脑肾并发症情况下 异常血压（140/90mmHg），最好在监护下行牙拔除术 术中必须保证无痛，局麻以lidocaine为宜，Adr一次剂量不超过0.04mg BP180/100mmHg时应先控制 造血系统疾病（血液病） 贫血 血红蛋白在80g/L以上，血细胞比容在30%以上 慢性贫血者 老年或动脉硬化者，血红蛋白应保持在100g/L左右 白细胞减少症或粒细胞缺乏症 中粒（2-2.5）*10^9/L，或WBC4*10^9/L 中粒1*10^9/L 白血病 慢粒者经治疗而处于稳定期者 慢淋必须拔牙者 急性白血病 恶性淋巴瘤 必须拔牙者应与有关专家配合，在治疗有效、病情稳定后方可进行 原发性血小板减少性紫癜 血小板100*10^9/L 急性期 血友病 血友病甲如必须拔牙时应补充凝血因子VIII 当血浆中因子VIII浓度提高到正常的30%时可行拔牙或小手术，提高到60%时可行较大手术 糖尿病 空腹血糖控制在8.88mmol/L（160mg/dL）而又无酸中毒症状者 接受胰岛素治疗者，拔牙最好在早餐后1-2h进行 未控制而严重的DM 甲亢 在Graves病控制后，静息脉搏在100次/min以下，基础代谢率在+20%以下 注：麻药中勿加Adr 术前中后监测脉搏和BP 肾脏疾病 处于肾功能代偿期，即内生肌酐清除率50%，血肌酐132.6umol/L（1.5mg/dL），临床无症状 各类急性肾病 肝炎 术前应作凝血功能试验 异常者应于术前2-3d开始予足量vitK C，并予其他护肝药物；术后继续给予；术中应加用局部止血药物 急性肝炎期间 慢性肝炎肝功明显损害时 妊娠 对于引起极大痛苦、必须拔除的牙，在健康正常者的妊娠期间皆可进行 在怀孕的第4、5、6个月期间进行较安全 注：麻药中不加Adr 月经期 可能发生代偿性出血，应暂缓 感染急性期 如感染是牙源性的，已控制局限，拔牙有利于去除病灶和引流，未发生全身并发症，且易于拔除的牙，可在有效抗生素控制下拔除 恶性肿瘤 放疗前