华东师范大学家庭经济困难学生调查及认定申请表双面打印.DOCVIP

华东师范大学家庭经济困难学生调查及认定申请表 实体院系：________________系别：________________ 专业：________________学号：________________ 学生基本情况 姓 名 性 别 联系电话 民族 身份证号 政治面貌 入学前户口 □1.城镇 □2.农村 家庭住址 家庭联系电话 （区号）－ 家庭邮编 学费标准 元/年 住宿费标准 元/年 是否申请国家助学贷款 □1.是 □2.否 家庭经济困难情况调查 家庭类型 □健全 □孤儿 □单亲 □离异 □残疾 □烈士或优抚对象子女 □低保家庭 □特困供养人员 □建档立卡贫困户 □其他______________ 注：1.建档立卡贫困户、低保家庭等请提供相关证明复印件；2.孤儿申请时请提供监护人的情况及收入和民政补贴情况；3.单亲指一方去世；4.离异家庭申请时请提供抚养情况说明；5.残疾指本人残疾。 家庭人口 姓 名 年龄 与学生关系 工作(学习)单位 职业 年收入(元) 健康状况 家庭收 入 家庭人口共____人，人均年收入_____________元，人均月收入_____________元 影响家庭经济状况有关信息（可多选） □1.家庭遭受自然灾害致使家庭财产损失较重的（申请时请提供相关证明）。 □2.家庭遭受突发意外事件, 请具体说明______________________________________________。 □3.家庭中有残疾人（申请时请提供残疾证复印件） □4.家庭中有无经济来源或劳动能弱的_____位长辈或其他成员需要赡养, 请具体说明__________________________________________________________________________________。 □5.家庭成员失业情况，请具体说明__________________________________________________。 □6.家庭欠债，具体情况及原因说明__________________________________________________。 □7.家庭成员因患重大疾病需支付大额医疗费用（申请时请提供最近一年治疗费用清单复印件） □8.家庭属于军烈属家庭和政府优抚对象（申请时请提供当地政府证明） □9.家庭中有2名以上子女（含2名）同时在高中或大学上学，家庭经济负担较重，请具体说明__________________________________________________________________________________。 □10.由于其他特殊情况，请具体说明_________________________________________________。 学生家庭所在地街道乡镇民政部门或居委会（或村委会、高中）核实： 经办人签字： 联系电话： （区号）- 单位名称(加盖公章)： 年 月 日 经办单位通讯地址： 邮政编码： 家庭经济受助的有关信息 没有请填写“无” 1.学生高中阶段及毕业后，获得资助情况：________________________________________________ ______________________________________________________________________________________。 2.家庭近年来获得政府资助或较大额补贴情况：__________________________________。 3.其它需要说明的经济来源情况：_______________________________。 个人申请陈述（申请理由）： 可简述主要家庭成员工作务工收入、学习医疗支出等情况，特别是上述栏目中没有反应的情况。 本人保证以上填写内容真实无误，并予以认可。 学生(签名) 年 月 日 家长或监护人保证以上填写内容真实无误，并予以认可。 家长或监护人(签名) 年 月 日 家庭经济困难认定 民主评议 推荐档次 A．家庭经济特别困难 □ 评议小组组长签字 年级、班级或专业认定评议小组组长签字： ________年____月____日 B．