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- 2019-07-07 发布于天津
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云南省省职工大学生医疗保险转省外住院审批表医院名称患者姓名性别年龄社会保险卡号工作单位身份证号科别住院号诊断目前主要症状和体征转院目的专家会诊意见本院主管医师签名章科室主任签名章建议转往医院患者签名是否同意转省外医院医务科意见盖章医院医保办意见盖章医疗保险经办机构审批意见盖章注本表一式三份医疗保险经办机构转出医院参保人员各一份未经批准的转诊转院费用所发生的医疗费用不予支付由参保人员及家属提出的转院申请医院不予填报本表
云南省省职工\大学生医疗保险转省外住院审批表
医院名称：
患者姓名
性别
年龄
社会保险
IC 卡 号
工作单位
身份证号
科别
住院号
诊断
目前主要症状和体 征
转院目的
专家会诊意 见
本院主管医师签名（ 章 ）
科室主任
签名（章）
建议转往医 院
患者签名（是否同意转
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