临床失智量表CDR-台东马偕纪念医院.DOC

姓名： □ 姓名： □男□女 病歷號碼： ─ 年齡： 床號： 身份：□一般□健保 馬偕紀念醫院台東分院 檢查日期: 西元　 年　　月　　日 給看護者（如家人等）有關病人的問題 I. 記憶力 1. 他/她在記憶或思考能力上是否有問題？ □是 □否 1a. 如果有，是經常性的問題嗎？ □是 □否 2. 他/她能夠記住最近發生的事情嗎？ □經常 □有時 □很少 3. 他/她能夠記住一份簡短清單的細項（購物清單）嗎？ □經常 □有時 □很少 4. 在過去一年中他/她有記憶力減退的情形嗎？ □是 □否 5. 他/她記憶力受損的程度是否嚴重到干擾過去數年的日常活動 □是 □否 6. 他/她是否在幾星期內會忘記發生過的重要事件（旅遊、聚會、結婚）？ □經常 □有時 □很少 7. 他/她是否會忘記重要事件的相關細節？ □經常 □有時 □很少 8. 他/她是否會全然忘記過去較久遠的重要資訊（生日、紀念日、工作地點）？ □經常 □有時 □很少 9. 告訴我最近才發生在他/她生活中，他/她應該記得的事情（在稍後會與病人的答案比較，收集諸如事情發生地點，時間，在場人員，多久以前的事情，什麼時候結束，以及病人或其他參與者是如何到那裡的等等的細節）： 過去一週內： 過去一個月內： 10.他/她在何處出生