医疗机构依法执业档案.doc

医疗机构 依法执业档案 医疗机构名称： 监督单位名称： 建档期限： 年 月 日— 年 月 日 医 疗 机 构 简 况 医疗机构名称： 登记号： 地址： 法定代表人： 主要负责人： 医疗机构类别： 医疗机构性质： 床位数（牙椅）： 服务对象： 所有制形式： 注册资金： 联系电话： 邮政编码： 《医疗机构执业许可证》发证机关： 《医疗机构执业许可证》有效期限： 年 月 日—— 年 月 日 《母婴保健技术服务执业许可证》发证机关： 《母婴保健技术服务执业许可证》有效期限： 年 月 日—— 年 月 日 《放射诊疗许可证》发证机关： 《放射诊疗许可证》有效期限： 年 月 日—— 年 月 日 备注： 医 疗 机 构 卫 生 技 术 人 员 情 况 科室 姓名 职称 专业 执业证书号 合 计： 医师： 护士： 其他： 注：表格不够，可另行加页 卫生技术人员变更情况 年度 人员变更情况 （增加、减少或变更执业范围）  年 年 年 年 年 注：表格不够，可另行加页，无变更情况填写“无” 《医疗机构执业许可证》 校 验 记 录 校验年度 校验日期 校验结果 合格（ ） 暂缓（ ） 合格