脓毒症及感染性休克诊断治疗的新进展.pptVIP

脓毒症及感染性休克诊断治疗的新进展 宜兴市人民医院 重症医学科 戴吉 ?2014年1月，ESICM和SCCM组织来自重症医学、感染性疾病、外科和呼吸系统疾病的19名专家，对脓毒症和感染性休克进行基于循证医学证据的探究和讨论，制定新的定义和诊断标准。 定义：机体对于感染的失控反应所导致的可危及生命的器官功能障碍。 小结 液体反应性是复苏的核心 临床表现、放射、CVP、超声多不能用于判断 PLR或补液试验结合CO是唯一准确的方法 容量负荷试验对血流动力学的影像小而短暂 液体有反应性不等于需要大量补液 CVP升高反映器官灌注改善 回顾 1 定义 2 诊断 3 治疗 4 Contents EGDT Intensive Care Med,08 May 2015 EGDT受到挑战？ 复苏目标是个问题 Intensive Care Med（2009）35:1225-1233 改善灌注是导向的核心 休克：危及生命的急性循环功能衰竭，伴细胞氧利用障碍 初始乳酸高于正常患者需重复测量乳酸水平 脓毒性休克或乳酸≥4mmol/L容量复苏后仍低血压：需立即测量CVP和ScvO2， 二选一再次评估 低血压对目标复苏效果差给予升压药 白金6h 低血压或乳酸≥4mmol/L给予30ml/kg晶体液进行目标复苏 予以广谱抗生素 抗生素治疗前进行血培养 测量乳酸浓度 黄金3h BUNDLE BUNDLE依从性越高，病死率越低 液体复苏 白蛋白VS晶体液 N Engl J Med（2014）37:1412-21 白蛋白不能改善脓毒性休克的生存 液体复苏 6S试验：6%HES增加严重脓毒症患者病死率和肾替代治疗几率 液体复苏 可以考虑使用限氯晶体液复苏 JAMA ，2012；308:1566-1572 液体复苏 病死率与氯离子浓度正相关 Intensive Care Med（2014）40:1897-1905 液体复苏 平衡液比NS更益于血流稳定 ICM Experimental 2015 液体复苏 TRISS研究：高输血门槛不能降低脓毒性休克患者死亡率 N Engl J Med 2014;371:1381-91 液体复苏 Sepsis PAM研究：脓毒性休克高MAP目标值不降低死亡率 N Engl J Med 2014,150:1533-93 心动过速 心动过速 心动过速 心动过速 药物选择 心动过速 药物选择 心动过速 药物选择 * 回顾 1 定义 2 诊断 3 治疗 4 Contents 1 建立朝代（Sepsis1.0） 感染 CONTENTS 器官功能障碍 Add text here Add text here 组织灌注不良 血压下降 CONTENTS 重症感染 SIRS Sepsis1.0 严重脓毒症 器官功能障碍 脓毒症 脓毒性休克 液体复苏不能纠正的 低血压 脓毒症 2001年包括美国危重病医学会（SCCM）、欧洲重症监护学会（ESICM）、美国医师胸科协会（ACCP）、美国胸科协会（ATS）、美国外科感染学会（SIS）在华盛顿举办的国际会议上提出了新的脓毒症诊断标准 改朝换代（Sepsis2.0） 脓毒症诊断的新标准： 一般指标（感染参数2项及以上） 炎症反应参数 血流动力学参数 器官功能障碍 组织灌流参数 改朝换代（Sepsis2.0） Sepsis2.0不足： 诊断指标过于繁杂 临床应用困难、依从性差 对患者预后的预测价值不高 缺陷 1 原有定义局限性过于简单的关注炎症反应 2 严重脓毒症和脓毒症休克认为脓毒症一个连续的过程 3 SIRS标准缺乏特异性、且灵敏度低 4 术语多样化，是发病率和死亡率的统计结果出现差异 前两代的“缺陷” 回顾 1 定义 2 诊断 3 治疗 4 Contents 新的时代（Sepsis3.0） 终极目标：以生物学指标和病理生理学机制来定义Sepsis 新的时代（Sepsis3.0） 感染 CONTENTS SOFA评分 Add text here Add text here 组织灌注不良 血压下降 CONTENTS 宿主反应 Sepsis3.0 器官功能障碍 脓毒性休克 脓毒症 循环衰竭 细胞代谢异常 新的时代（Sepsis3.0） 再见，SIRS！你好，SOFA！ 宿主反应是关键 脓毒症不是简单的SIRS 多种抗炎和其他（坏的）适应性反应同时出现 使用SOFA评分≥2分确定为伴脓毒症的器官功能障碍 脓毒性休克：脓毒症基础上出现补液无法纠正的低血压以及血Lac ≥2mmol/L Sepsis3.0 脓毒症 宿主对感染的全身不良反应 严重脓毒症 液体复苏不能逆转的低血压 需使用血管活性药物 血乳酸 ≥2mmol/L 脓毒症休克 回顾 1 定义