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附件4
残疾人精准康复服务手册
封面:
残疾人精准康复
服
务
手
册
封二:
小二寸彩照
服务手册使用说明
1.本手册由****残疾人联合会统一印制,由社区康复协调员发放给残疾人。
2.本手册包括残疾人基本信息、康复需求评估与转介记录和康复服务情况记录。
3.本手册由残疾人或其亲友妥善保管,作为接受精准康复服务凭证。
4.本手册不得转借他人,遗失请及时补办。
残疾人联合会(盖章)
第一页:
残疾人基本信息
姓名
性别
民族
电话
家庭住址
省(区、市) 市(地、州、盟)
县(市、区)
监护人姓名
电话
与残疾人关系
残疾类别
视力□ 听力□ 肢体□ 智力□ 精神□(多重残疾可多选)
残疾等级
一级□ 二级□ 三级□ 四级□ 未定级□
身份证号
残疾人证号
(持证必填)
注:1.本页由社区康复协调员填写;
2.非持证残疾儿童可不填写残疾人证号。
第二页至第六页:
康复需求评估与转介记录
康复需求:
转介意见:
评估人: 评估时间:
康复需求:
转介意见:
评估人: 评估时间:
注: 1.“康复需求”参照附表1《康复服务目录》中的服务项目填写;
2.“转介意见”依据本县《残疾人精准康复定点评估机构和康复机构目录》填写;
3.本页由评估机构填写。
第七页至第十六页:
康复服务情况记录
服务项目:
按服务内容和标准提供服务:是□ 否□
服务机构名称: 服务人员签字:
残疾人或监护人签字: 日期:
服务项目:
按服务内容和标准提供服务:是□ 否□
服务机构名称: 服务人员签字:
残疾人或监护人签字: 日期:
注:1.“服务项目”内容参照附表1填写;
2.“按服务内容和标准提供服务”中所指服务内容和标准依据本县《残疾人基本康
复服务目录》中的“服务内容和标准”。
3. 残疾人或监护人在其接受服务后须在相应栏签字确认。
4. 本页由康复服务机构填写。
第十七页:附表1
第十八页:残疾人基本康复服务目录(2016年版)
封三:
封底:
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