课件：感染性心内膜炎教案.ppt

* 感染的非特异症状 脾大 约15％～50％病程＞6周的患者 贫血 由于感染抑制骨髓所致，多见于亚急性者，多为轻、中度贫血，晚期患者有重度贫血。 * 并发症 心脏 ①心力衰竭②心肌脓肿③急性心肌梗死④化脓性心包炎⑤心肌炎。 细菌性动脉瘤 迁移性脓肿 神经系统 ①脑栓塞②脑细菌性动脉瘤③脑出血④中毒性脑病⑤脑脓肿⑥化脓性脑膜炎 肾脏 ①肾动脉栓塞和肾梗死②免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球肾炎③肾脓肿 * 实验室检查 常规检验 尿液：常有镜下血尿和轻度蛋白尿。肉眼血尿提示肾梗死。红细胞管型和大量蛋白尿提示弥漫性肾小球性肾炎。 血液：亚急性者正常色素型正常细胞性贫血常见，白细胞计数正常或轻度升高，分类计数轻度核左移。红细胞沉降率升高。 免疫学检查 25％的患者有高丙种球蛋白血症。80％的患者出现循环中免疫复合物。病程6周以上的亚急性患者中50％类风湿因子试验阳性。血清补体降低见于弥漫性肾小球肾炎。上述异常在感染治愈后消失。 * 血培养 诊断感染性心内膜炎时最重要的指标。 由于心内膜炎患者存在持续的菌血症，血培养可在24h内，于不同部位静脉抽血3～4次，每次至少10ml，包括需氧与厌氧培养。如培养后48～72h内无细菌生长，应继续培养14h～21h，避免生长缓慢的细菌被漏诊。 在拟诊心内膜炎前已使用抗菌药的患者，血培养常呈阴性，该类患者若无显著毒血症表现及心功能不全等并发症时可考虑暂停抗菌治疗2～4d后再抽取血培养，以明确病原学诊断。 HACEK、布鲁杆菌等需用特殊培养基，以提高检出率。 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 * 其他检查 心电图 急性心肌梗死 房室、室内传导阻滞提示：主动脉瓣环或室间隔脓肿 X线检查 肺部多处小片状浸润阴影提示脓毒性肺栓塞肺炎 肺淤血或肺水肿征提示左心衰竭 主动脉增宽提示主动脉细菌性动脉瘤 细菌性动脉瘤有时需经血管造影诊断 CT扫描有助于脑梗死、脓肿和出血的诊断 * 超声心动图 经胸超声检查可检出50％～75％的赘生物，赘生物≥10mm时，易发生动脉栓塞。 经食管超声可检出＜5mm的赘生物，感染治愈后，赘生物可持续存在。 IE的心内并发症：瓣膜关闭不全，瓣膜穿孔、腱索断裂、瓣周脓肿、心包积液等。 * Duke诊断标准 1994年Durack等提出IE诊断新标准（即Duke标准），Duke诊断标准确诊需同时满足其病理学标准和临床标准。 病理学标准包括：由赘生物组织学检查和培养、心脏内脓肿培养获病原菌，病理学检查可见心内脓肿及赘生物，并经组织学检查确证为活动性心内膜炎。 临床标准需符合：2条主要标准或1条主要标准和3条次要标准或5条次要标准。 * 主要标准 次要标准 1.血培养阳性 A.2次血培养获感染性心内膜炎常见病原菌 草绿色链球菌、牛链球菌 金黄色葡萄球菌、肠球菌，且无明确原发病灶 B.持续血培养阳性 间隔12h，≥2次血培养阳性 连续3次，或≥4次血培养中大多数为阳性（每次间隔大于1h） 2.累及心内膜的证据 A.超声心动图提示感染性心内膜炎 在瓣膜或支持结构上、移植物上、血流途径中的漂浮物，而又无其他解剖解释 脓肿 人工瓣膜出现新的裂痕 B.新出现的瓣膜反流 1.心脏易患因素，注射吸毒 2.发热：T≥38℃ 3.血管表现：主要动脉栓塞，化脓性肺梗死，细菌性动脉瘤，颅内出血，结膜出血，Janeway斑 4.免疫表现：肾小球肾炎，Osler结节，Roth点，类风湿因子阳性 5.微生物学证据：血培养阳性，但不符合主要诊断标准要求 6.超声心动图发现：与心内膜炎类似，但尚不符合上述主要标准 * 2000年对Duke大学Li等对Duke诊断标准有所修正，次要标准中增加了以下部分： 易感条件：基础心脏病、心脏手术、心导管术、经导管介入治疗、中心静脉置管 出现的脾肿大，杵状指，瘀点、瘀斑 血沉上升至正常上限的1.5倍 C-反应蛋白增高100ml/L 镜下血尿 对血培养阴性者的血清学试验有阳性发现 修正的Duke标准使其诊断的敏感性上升，而特异性并无改变。 * 主要标准 次要标准 1.血培养阳性 A.2次血培养获感染性心内膜炎常见病原菌 草绿色链球菌、牛链球菌，HACEK型 金黄色葡萄球菌、肠球菌，且无明确原发病灶 B.持续血培养阳性 间隔12h，≥2次血培养阳性，同一微生物 连续3次，或≥4次血培养中大多数为阳性，同一微生物（第一次与最后一次间隔大于1h） 2.累及心内膜的证据 A.超声心动图提示感染性心内膜炎 在瓣膜或支持结构上、移植物上、血流途径中的漂浮物，而又无其他解剖解释 脓肿 人工瓣膜出现新的裂痕 B.新出现的瓣膜反流 1.易患体质，心脏易患因素，或注射吸毒 2.发热：T≥38℃ 3.血管表现：主要动脉栓塞，化脓性肺梗死，细菌性动脉瘤，