汕头大学因公出访人员申报表-汕头大学医学院.DOC

汕头大学医学院在读学生出国（境）申报表 姓 名： 性 别： 出生日期： 身份证号码： 出生地点： 省 市(县) 户口所在地： 省 市(县) 专业： 年级：201 级 当前所在医院/科室/： ? 本 ? 研 ? 博 导师：_________ 国内手机： 电邮： 出访国家/地区 计划出访时间 出访天数 出访国家/地区邀请人单位、姓名、职务 （含离、抵中国国境当日） 2． 3. 出访路线（含拟乘航班路线、出境城市、经停国家/地区/城市）： 出访性质： ?学术会议 ?合作研究 ?访问考察 ?短期讲学 ?进修培训 ?参加竞赛 ?学术交流 ?校际交流 ? 其他： 学 术 会 议 会议名称： 会议主办国、单位： 投稿/演讲论文题目： 其他任务类型 出访任务简介（含目的和意义）： 任务派出单位/科室：______________________ 负责人：_______________ 负责人签字：______________ 经费项目：___________________管理单位：_______________ 负责人：__________ 负责人签字：______ 是否拥有出访国国籍或永久居住权：? 是 ? 否 申请人承诺： （1）本人所提交的所有材料及信息均真实准确，否则，本人愿意承担一切后果和责任。 （2）本人本次出访不涉及政治敏感问题、无科技涉密问题以及无知识产权保护问题。不携带涉密载体，不提供涉密资料。本人已阅读了《汕头大学医学院因公出国（境）管理规定（修订）》，同意按规定内容执行。 （3）本人承诺只出访申报的国家/地区，若擅自出访他国/地区，一切意外事故/后果/责任均由本人承担，与学校无关。 申请人（签名）： 年 月 日 注意：以下内容，请务必按照要求签字、加盖公章，否则无效。 当前所在医院 所在科室负责人：_____________ 科教科负责人：_____________ 签字：_____________ 签字：_____________ （医院科教科盖章） 年 月 日 医学院教务处 教学科负责人：_____________ 教务处负责人：______________ 签字：_____________ 签字：______________ （盖章） 年 月 日 医学院学工部 辅导员：_____________ 学工部负责人：_____________ 签字：_____________ 签字：_____________ （盖章） 年 月 日 医学院科研处 研究生科负责人：_____________ 科研处负责人：_____________ 签字：_____________ 签字：_____________ （盖章） 年 月 日 对外合作交流处意见： 年 月 日 回国登记 是否已提交出访报告：? 是 ? 否 实际出访时间：20 年 月 日至20 年 月 日 其他说明： 注：本表格每人填写一份。正反面打印。