实验动物行政许.docVIP

实验动物行政许可 （使用） 申　　请　　书 申请单位（盖章）： 申请事项： □新申请 □延续 联系人： 联系电话： 申报日期： 广东省科技厅制 二〇一四年 申报部门信息 单位名称 法定代表人 单位地址 邮编 业务类别 　　实验动物使用许可 申报部门 联系人 联系电话 邮箱 法定代表人签名： 单位盖章：  二、简要描述本单位使用实验动物的目的，以及使用的实验动物种类，填写实验动物管理委员会、实验动物伦理委员会以及与实验动物管理相关部门的职责或管理执行情况（包括与实验动物安全管理有关的问题）（申请延续的单位需要填写管理执行情况）（限500字内） 三、动物实验方案审批方式和执行情况（申请延续的单位需要填写审批的执行情况）（限500字内） 四、实验动物及产品质量、设施环境的质量控制方案制订和执行情况（申请延续的单位需要填写执行情况）（限500字内） 五、实验动物安全管理方案制订和执行情况（包括应急方案、废弃物品处理方案制订或执行情况）（申请延续的单位需要填写执行情况）（限500字内） 六、实验动物伦理和福利的方案制订或执行情况（包括实验动物饲养的环境丰富度、麻醉与止痛、安乐死等）（申请延续的单位需要填写执行情况）（限500字内） 七、申请事项 设施等级 设施具体地址 面积 适用动物 （等级、品种） 屏障环境 动物实验楼2楼西侧 500m2 SPF级 小鼠、大鼠 普通环境 动物实验楼1楼 250m2 普通级 兔、豚鼠 隔离环境 动物实验楼2楼东侧 10个隔离包 SPF级 鸡 八、实验动物来源和质量保障 序号 动物品种、品系 购买单位（可填写多个单位） 1 BALB/c 广东省医学实验动物中心；上海slk 九、实验动物环境设施质量保障 序号 设施等级 检测项目 （单选：日常监督指标、监督性检测指标、必要时检测指标） 检测日期 检测方式 （自检/委托检测） 1 屏障环境 必要时检测指标 2011.2.26 自检 2 普通环境 日常监督指标 2011.2.26 自检 注： 根据GB14925检测“日常性检测指标”，在设施调换/过滤器更换需检测必要检测指标。各单位可根据自己的情况增加实验动物设施环境质量控制要求。每年至少检测一次。 日常性监督指标：温度、相对湿度、压差；监督性检测指标：日温差、噪声、气流速度、照度、氨浓度；必要时检测指标：空气洁净度、换气次数、沉降菌最大平均浓度、昼夜明暗交替时间。 检测方式为自检或委托检测， 自检的提供检测实验室平面图、检测人员名单、仪器清单、检测操作规程、检测记录或报告；委托检测的提供与有资质的第三方检测机构委托协议及检测报告。 十、实验动物饲料来源和质量保障 1.实验动物饲料来源：（单选）〇购买〇自产 2.如果购买填写下表 序号 动物种类 饲料种类 （单选） 〇繁殖饲料〇维持饲料〇特殊饲料〇其他饲料 产品出售单位名称 （可以多填，用分号隔开） 1 小鼠大鼠 维持饲料 广东省医学实验动物中心 注：提供产品质量合格证明 3.如果自产填写下表 序号 动物种类 饲料种类 （单选） 〇繁殖饲料 〇维持饲料 〇特殊饲料 〇其他饲料 检测项目（复选） 〇常规营养指标 〇氨基酸指标 〇卫生指标 〇维生素指标 〇矿物质指标 〇微量元素指标 〇其他） 检测时间 检测方式 （自检/委托检测） 1 小鼠大鼠 维持饲料 常规营养成分、 卫生指标 2011.2.26 自检 注：质量符合国家标准GB 14924 十一、实验动物饮用水来源和质量保障 喂养动物等级：〇普通级〇清洁级〇SPF级〇无菌动物 序号 检测项目 检测日期 检测方式 （自检/委托检测） 1 总菌落数 2011.2.26 自检 注：1. 检测结果符合GB 14925；2.喂养清洁级以上动物需增加检测总菌落数。 十二、实验动物笼器具来源及质量保障 1.购买的填写下表，提供产品质量合格证明 序号 笼具类型 购买时间 产品出售单位名称 1 IVC 2014.2.23 深圳泓腾 注：提供产品质量合格证明 2.非购买的填写下表 序号 笼具类型 材质检测项目 材质检测时间 笼具长*宽*高 饲养动物数量 1 猴笼 耐腐蚀 2011.2.26 75*50*80cm3 1 注：检测结果符合国家标准GB 14925 1、笼器具的材质必须满足国家标准GB14925的8.1.1要求。各单位可根据自己的情况增加实验动物笼器具质量控制要求。 2、笼器具大小应满足GB14925的8.1.3要求，满足动物福利要求和操作要求。 3、每年购买新的笼具需要填写。 十三、实验动物垫料来源和质量保障 1.购买的填写下表，提供产品质量合格证明 序号 垫料类型 （单选） 〇小鼠垫料 〇大鼠垫料 〇其他） 购买时间 产品出售单位名称 1 小鼠垫料 2011.2.06 广东省医学实验动物中心 注