急性有机磷农药中毒临床指南和诊疗常规.doc

............. 急性有机磷农药中毒临床指南和诊疗常规 ?【概述】??? 有机磷农药大多数属磷酸酯类或硫代磷酸酯类化台物，是目前应用最广泛的农药，品种达百余种，大多属剧毒或高毒类，我国生产和使用的有机磷农药，绝大多数为杀虫剂。由于生产或使用违反操作规程或防护不当而发生急性或慢性中毒，也可因误服、自服或污染食物而引起急性中毒。对人畜的毒性主要是对乙酰胆碱酯酶的抑制，引起乙酰胆碱蓄积，使胆碱能神经受到持续冲动，导致先兴奋后衰竭的一系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统等症状；严重患者可因昏迷和呼吸衰竭而死亡。有机磷农药大都呈油状或结晶状，色泽由淡黄至棕色，稍有挥发性，且有蒜昧。除美曲膦酯外，一般难溶于水，不易溶于多种有机溶剂，在碱性条件下易分解失效。??? 【临床表现】??? 1．急性中毒发病时间与毒物种类、剂量和侵入途径密切相关。经皮肤吸收中毒，一般在接触2～6小时后发病，口服中毒在10分钟至2小时内出现症状。一旦中毒症状出现，病情迅速发展。胆碱能危象是急性有机磷农药中毒(AOPP)的典型表现，包括症状有：??? (1)毒蕈碱样表现：主要是副交感神经末梢兴奋所致，类似毒蕈碱作用，表现为平滑肌痉挛和腺体分泌增加。临床表现先有恶心、呕吐、腹痛、多汗，尚有流泪、流涕、流涎、腹泻、尿频、大小便失禁、心跳减慢和瞳孔缩小。支气管痉挛和分泌物增加、咳嗽、气促，严重患者出现肺水肿。??? (2)烟碱样表现：乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头处过多蓄积和刺激，使面、眼脸、舌、四肢和全身横纹肌发生肌纤维颤动，甚至全身肌肉强直性痉挛。全身紧缩和压迫感，而后发生肌力减退和瘫痪。可因呼吸肌麻痹引起周围性呼吸衰竭而死亡。??? (3)中枢神经系统：中枢神经系统受乙酰胆碱刺激后有头晕、头痛、疲乏、共济失调、烦躁不安、谵妄、抽搐和昏迷，可因中枢性呼吸衰竭而死亡。??? 2．中间型综合征(intermediate syndrom，IMS)? 少数病例在急性中毒症状缓解后和迟发性神经病变发生前，约在急性中毒后24～96小时，出现以部分脑神经支配的肌肉、屈颈肌肉、四肢近端肌肉和呼吸肌的肌力减退或麻痹为主要表现的综合征，严重者可发生突然死亡。其发生机制与胆碱酯酶受到长期抑制，影响神经-肌肉接头处突触功能有关。??? 3．迟发性周围神经病变(OPIDP)? 少数急性中毒患者在急性症状消失后2～4周，出现进行性肢体麻木、刺痛、呈对称性手套、袜套型感觉异常，伴肢体萎缩无力。重症患者出现轻瘫或全瘫。一般下肢病变重于上肢病变．6～12个月逐渐恢复。神经一肌电图检查显示神经源性损害。??? 4．局部损害敌敌畏、美曲膦酯、对硫磷、内吸磷接触皮肤后可引起过敏性皮炎，并可出现水疱和剥脱性皮炎。有机磷农药滴入眼部可引起结膜充血和瞳孔缩小。??? 5．非神经系统损害的表现尚可出现心、肝、肾损害和急性胰腺炎等表现。??? 6．实验室检查全血胆碱酯酶活力是诊断有机磷农药中毒的特异性实验指标。以正常人血胆碱酯酶活力值作为100％，急性有机磷农药中毒时，胆碱酯酶活力值在50％～70％为轻度中毒；30％～50％为中度中毒；30％以下为重度中毒。对长期有机磷农药接触者，全血胆碱酯酶活力值测定可作为生化监测指标。??? 【诊断要点】??? 1．有机磷农药接触史。??? 2．临床呼出气多有蒜味、瞳孔针尖样缩小、大汗淋漓、腺体分泌增多、肌纤维颤动和意识障碍等中毒表现，一般即可作出诊断。为有利于治疗，临床分为三级：①轻度中毒：有头晕、头痛、恶心、呕吐、多汗、胸闷、视力模糊、无力、瞳孑L缩小；②中度中毒：除上述症状外，还有肌纤维颤动、瞳孔明显缩小、轻度呼吸困难、流涎、腹痛、腹泻、步态蹒跚，意识清楚；③重度中毒：除上述症状外，并出现昏迷、肺水肿、呼吸麻痹、脑水肿症状之一者。??? 3．全血胆碱酯酶活力降低。??? 4．尿中有机磷农药分解产物测定有助于有机磷农药中毒的诊断。对硫磷和甲基对硫磷中毒时尿中有其氧化分解产物对硝基酚，而美曲膦酯中毒时在尿中出现三氯乙醇，均可反映毒物吸收 5．应与中暑、急性胃肠炎、脑炎等鉴别，还必须与 氨基甲酸酯类、拟除虫菊酯类中毒及杀虫剂中毒鉴别，拟除虫菊酯类中毒患者的口腔和胃液无特殊臭味，胆碱酯酶活力正常；杀虫剂中毒者以嗜睡、发绀、出血性膀胱炎为主要表现而无瞳孔缩小、大汗淋漓、流涎等。??? 【治疗方案及原则】 ??? 1．迅速清除毒物? 立即离开现场，脱去污染的衣服，用肥皂水清洗污染的皮肤、毛发和指甲。口服中毒者用清水、2％碳酸氢钠溶液(美曲膦酯忌用)或1：5000高锰酸钾溶液(对硫磷忌用)反复洗胃，直至洗胃液清亮为止。然后再用硫酸钠20～40g，溶于20ml水，一次口服，观察30分钟无导泻作用则再追加水500ml口服。眼部污染可用2％碳酸氢钠